崇州科技支撑计划项目

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1、崇州市科技支撑计划项目申请书2012年度项目名称申请单位法人代表（盖章）起止年限申请日期崇州市科学技术局制12一．申请单位信息表单位名称第一承担单位地址邮编邮箱组织机构代码联系人电话手机类别企业经济类型有限责任公司：职工人数大专以上工程技术人员从事研究开发的科技人员上年末企业资产信用状况单位:万元资产总额负债总额固定资产原值其中流动负债固定资产净值企业收入总额流动资产其中主营业务收入所有者权益总额税后利润总额交税总额注册资金（万元）注册时间高新技术企业开户银行帐号法人代表姓名性别出生年月电话职称

2、学历现从事专业其它承担单位名称在本项目分工12二．申请项目信息表项目名称归口领域技术领域产品领域项目技术水平创新类型创新性先进性知识产权技术来源技术附件成果鉴定证书著作权证书登记证书合作开发协议立项证书其它院（校）地合作本项目是否院（校）地合作项目注：若是，请提交相关证明。院（校）名称联系人电话国际合作有无国际合作背景注：若是，请提交相关证明。合作方名称地址联系人邮箱电话融资及合作是否需要融资及合作否融资方式、合作方式金额万元12推广项目的目的、意义（限1200字）项目的关键技术内容、技术特点和

3、创新点（限1200字）12国内外相关行业现状、发展趋势、市场需求（限1200字）推广的规模及计划安排（限1200字）12项目实施投入、产出及财务分析（限1200字）项目实施风险分析（限1200字）12推广项目已具备的基础及条件（限1200字）项目组总人数高级中级初级其他主要参加人员姓名性别年龄学历职称专业工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主研人员在本项目中是否占有产权注：若是，请提交相关证明。12三．项目预期目标技术指标经济指标项目执行期内预计能实现经济指标（万元）产值销售

4、收入缴税总额净利润创汇（万美元）成果形式阶段目标20122013201412四．经费预算和用途1、项目经费来源：来源2012年200年年年年合计崇州市科技经费成都市科技经费省科技经费国家科技经费区（市）县科技经费其它政府部门拨款课题承担单位自筹经费银行贷款合计2、项目经费支出：科目2012年2013年年年年合计人员费设备费能源材料费试验外协费差旅费会议费管理费其他相关费合计12五．附件目录企业法人营业执照企业财务报表（资产负债表，损益表）审计报告验资报告专利证书软件著权登记证书科学成果鉴定证书合

5、作技术开发合同新药证书临床批文特殊产品入网许可证特殊产品生产许可证企业证书企业ISO质量体系认证证书查新报告检测报告用户报告环保证明国家和地方计划的批准文件奖励证明用户定单产品照片国际合作合同（协议）院（校）地合作合同（协议）主研人员在本项目中占有产权的证明/其它附件：1．2．3．4．5．12六．审查意见申请单位意见单位名称地址电话传真负责人姓名电话E-mail意见：盖章：年月日合作单位意见单位名称地址电话传真负责人姓名电话E-mail意见：盖章：年月日12推荐单位意见单位名称地址电话传真负责人

6、姓名电话E-mail意见：盖章：年月日项目下达单位意见单位名称意见：盖章：年月日12