困难脱机及对策课件

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1、困难脱机及对策重症医学科王会青呼吸机的撤离在医院里，撤机占了42%的上机时间！要点脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Dailyscreen)SBT的实施困难脱机原因及对策Weaning现代危重病医学的定义:一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术，COPD、高龄或虚弱、ARDS困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变。脱机参数的有用吗?过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Este

2、ban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-1040PredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breat

3、hs/min/L2.88442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen2.78867脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Dailyscreen参照指标(部分研究者采用)撤机指标：1．呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量>5ml/kg，吸气负压<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质无明显异常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压HowtoconductaSBT?“正规”SBT筛查阶段：先让患者SBT数分

4、钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PSV（5~8cmH2O）；②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似）③T型管法；④ATC。“正规”SBT有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此30～60分钟的SBT通常是足够的。（一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）SBT方式T管脱机PSV+PEEPPS6-8cmH2OPEEP2-4cmH2OCPAP5-6cmH2OSBT试验时间青年人：30分钟老年人或患严重疾

5、病人群应根据情况应根据病种不同，选择不同的SBT持续时间COPD患者宜选择1-2h心衰、ARDS、肺炎患者宜选择30分钟淺快呼吸指数判断淺快呼吸指数=RR/Vt若RR/Vt小于80易于撤机RR/Vt80-105需谨慎撤机RR/Vt大于105难以撤机针对不同病情急性呼衰患者SBT传统撤机方法皆宜长期带机者2hSBT对长期带机者假阳性高呼吸肌肌力耐力锻炼撤机总结能撤机的患者不需要转别的技术就能成功撤机。SBT比SIMV、PSV更能加速撤机，但无统计学意义。能耐受30-120minSBT的患者，至少77%的患者都能顺利脱机。SBT失败后的对策回到先前的通气模式尽

6、量避免胡乱转换模式，没有证据证明其是否有效。没必要降低支持力度可提高支持力度以使呼吸肌得到充分休息。撤机困难的原因阻力增加：支气管痉挛、分泌物多、气管内导管梗阻。顺应性减低：肺水肿、肺实变、胸腔积液、腹胀。动态肺过度充气：呼吸驱动力减低：撤机困难的原因呼吸肌肌力减弱：肌病、神经病变、膈神经损伤、其他横隔功能失调、营养因素。心血管疾病：左心衰、肺水肿。通气需要增加：高代谢状态（脓毒症）水电酸碱紊乱：低磷血症、低镁血症、低钙血症、低钾、代碱。精神因素：失眠、焦虑：撤机失败的原因及其对策通气需要增加MV正常值应小于10L／min。当CO2产量（VCO2）或死腔量

7、（VD）增加时,为维持血CO2分压（PaCO2）不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。撤机失败的原因及其对策对策:发热者退热；治疗脓毒症；避免过量喂食以便减少CO2产量；严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。治疗低血容量来减少死腔；适度镇静，甚至肌松剂撤机失败的原因及其对策阻力负荷增加测定气道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力负荷增加呼吸费力呼吸机高压报警通气波形异常原因与对策气管内导管高流速管径狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管支气管痉挛水肿狭窄息肉肿瘤分泌物撤机失败的原因及其对策弹性负荷增加呼吸系

8、统顺应性<50~70ml/cmH2O提示弹性负荷增加临床检查：湿罗