项目编号(管理部门填写)

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1、项目编号(管理部门填写):大连高新技术产业园区网络产业发展扶持专项资金申报书项目名称:项目单位(公章):法定代表人:联系电话:单位地址:填报日期:年月日制大连高新区管委会填表须知一、凡申请资金扶持的企业,均须如实填报本申报表。二、申报单位应使用计算机填写。申报表及提交材料中的附件按A4纸规格装订成册,一式三份,加盖启封印。三、申报材料中要求签章的地方,须手签并加盖公章,复印无效。 四、企业名称、主管税务、工商机关的名称应填写该单位的全称。一、申请单位基本情况单位名称单位类型01.国有02.集体03.股份合作04.联营05.有限责任06.股份有限0

2、7.私营08.港、澳、台商投资09.外商投资10.机关(院校、研究所)99.其他办公地址邮编注册地址注册时间注册资金万元(人民币)其中外资(含港澳台)比例%开户银行账号信用等级国税登记机关税务登记证号地税登记机关税务登记证号工商登记机关工商登记类型企业网址Email单位法定代表人姓名性别身份证号码(护照号)最高学历电话联系人电话(座机、手机)传真申请单位简介二、申请单位经营情况单位:万元上年度总收入万元上年度净利润万元上年度产品销售总额万元上年度纳税总额万元上年度产业增加值万元上年度技术开发经费支出额万元资产总计万元负债总计万元财务负责人(签字)

3、企业财务章年月日企业法定代表人(签字)企业公章年月日三、申请单位人员构成情况职工总数人其中大专以上人员人其中技术研发人员人中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人研究开发人员数人项目管理人员数人市场推广与技术服务人员数人四、项目基本情况项目名称项目负责人性别出生年月最高学历项目起始时间年月计划完成时间年月项目类型01.电子商务02.网络教育03.网络娱乐04.网络资讯05.在线应用于服务06.其它()07.物联网08.三网融合技术来源1.自有技术2.产学研合作开发技术3.国内其他单位技术4.引进技术本单位消化创新5.国外技术项目现处阶段协作

4、单位1.2.3.项目内容简介包括优势与风险五、项目资金情况本执行期内投资额万元已完成投资额万元其中银行贷款万元新增投资合计万元来源企业自筹万元银行贷款万元上级政府拨款万元园区资助资金万元新增投资使用计划基本建设投入万元生产设备投资万元技术研发投入万元人员培训投入万元其他万元资金资助方式无偿补助项目实施后年经济指标预测年产值万元净利润万元交税额万元六、企业主营业务及其它业务、社会效益及经济效益七、考核指标(各实施阶段技术、质量、经济指标)八、附件:(1)项目可行性分析报告;(2)企业组织机构代码证、营业执照副本复印件及法定代表人身份证复印件;3)税

5、务登记证副本复印件;(4)上年度企业财务审计报告;(5)主要股东的自有房屋产权证书复印件或几个主要股东出具的其它固定财产的担保书等;九、部门意见项目申请单位意见:(能否保证在人力、物力和财力方面支持本项目完成)单位负责人(签名):单位名称(公章):年月日网络产业管理办公室项目审核意见:大连高新区网络产业管理办公室(公章)年月日财政局项目审核意见:大连高新区财政局(公章)年月日项目委员会审批意见:大连高新区管委会年月日

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