心脏病人非心脏手术病例讨论课件

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1、心脏病人非心脏手术的麻醉管理病史资料男,69岁,70kg阵发心悸、胸闷1周,加重1天夜间睡眠中憋醒,心悸BP160/80mmHg,HR102-112bpm含服速效救心丸,稍缓解ECG:Ⅰ、avF、V4-6ST段压低心肌酶不高吸氧、NTG泵入,缓解,ECG恢复以“不稳定心绞痛”收入心内科(08-10-10)既往病史DM20余年,胰岛素治疗CAD10年,97年急性下壁、前壁心梗,保守治疗高脂血症10年HTN2年,最高150/100mmHg肝脓肿、胆囊炎2年体检及实验室检查入院查体:贫血貌,BP140/80mmH

2、g,HR88bpmECG:Ⅲ导联可见q波血常规:RBC3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均↓;血小板289Gpt/L网织红细胞0.0152Tpt/L(正常0.02-0.08Tpt/L)↓血铁、铁蛋白均↓,不饱和铁结合力↑总蛋白61.3g/L↓便潜血持续阳性凝血指标及DD(0.093mg/L)均正常内科诊疗经过入院诊断:CAD不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级高血压病3级极高危组2型糖尿病高脂血症贫血原因待查治疗:抗栓、降脂、扩冠、纠贫内科诊疗经过10-127pm心悸,5mi

3、n后缓解,HR由92降至78bpm,BP115/73mmHg,ECG无明显变化10-13要求出院10-13UCG:LV下壁运动减低,LV收缩功能正常,LVEF65%。AV增厚,回声增强,无狭窄;MV后叶瓣环钙化,MI微量。PASP34mmHgHOLTER:窦律,平均HR83bpm,偶发房早,短阵房速,频发室早;低电压10-15冠造:LM30%,三支病变,RCA近段闭塞,LAD近段80%,LCX开口70%心外科会诊,建议CABG,患者拒绝10-29PTCA+STENT:LAD、D1、LCX共3枚支架11-11

4、肠镜:结肠癌术前实验室检查颈动脉及椎动脉超声:双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成UCG(11-18):LV壁运动协调,未见明显节段性室壁运动异常,收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量,LV舒张功能轻度↓肺功能:肺活量、肺总量均↓,残气量减少,FEV11.57L↓(82.8%),弥散量↓。提示:肺通气功能显著减退;中度限制性和阻塞性通气功能障碍;弥散功能中度减退血气分析:PH7.438;PCO246.3mmHg;BE5.6mmol/L;HCO3-30.6mmol/L;PO281.2mmHg

5、;SaO296.2%Hb108g/L血糖波动于4.7-14.5mmol/L术前准备19日拟行结肠癌根治术麻醉科因围术期风险大,建议术前联合讨论,暂停手术21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管8:30入室,建立外周静脉通路,左桡动脉穿刺,静脉滴注平衡液,诱导前入500ml。麻醉诱导入室NIBP175/90mmHg,HR85bpm,SpO295%。咪唑安定1mg,5min后,IBP130/58mmHg,HR76bpm舒芬太尼15μg,万可松8mg,丙泊酚30mg×4次血压最低102/50mmHg,予苯肾50μg×

6、2次气管插管顺利,7.5#,23cm。吸入异氟醚1%右颈内静脉穿刺顺利,CVP10mmHg(入晶、胶体各500ml)诱导至术前,血压130/55mmHg,HR55-75bpm术中术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg探查肿瘤时,血压下降至112/50mmHg,予苯肾及钙1g,术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5μg/kg/h,停用异氟醚后,持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG0.3-0.5μg/kg/minCVP6-10mmHg麻醉科建议输血,术者拒绝血气分析9:1511:00PH7.4

7、377.422PCO238.637.0PO2425442Hb10.48.4SaO2100100Ca2+1.111.33Glu156171BE1.8-0.2Lac1.11.1手术结束手术2.5h,麻醉科建议带管返ICU,术者拒绝自主呼吸恢复,Vt300ml,MV4.0L,呼之能应,充分吸痰,拔除气管插管BP135/55mmHg,HR80bpm,CVP8mmHg,自主呼吸SpO295%输注晶体2300ml,胶体1000ml。尿量200ml,出血100mlPICA(芬太尼1mg+欧贝8mg,100ml,2ml/h

8、,0.5ml/15min)11:50返病房返病房1:00PMBP134/81mmHg,HR63bpm,SpO298%,未诉疼痛4:00PMBP140-150/80-90mmHg,HR75-90bpm,R19-21/min,SpO295%,清醒,疼痛可耐受4:45PM突然意识丧失,HR减慢至50bpm,BP70/40mmHg,即CPR,予多巴胺、肾上腺素等,气管插管。4:50PMECG提示:急性下壁心梗。5:55抢

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