革兰氏阴性细菌抗生素耐药检测

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1、抗生素耐药的检测：肠杆菌科和非肠杆菌科JanetHindler,MCLSMT(ASCP)UCLAMedicalCenterLosAngeles,Californiajhindler@ucla.edu在这次讲座后，你可以……列举AMPC-内酰胺酶导致耐药的检测和报告描述大肠杆菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌和其它肠杆菌科菌的ESBL检测描述碳青霉烯酶表型检测方法讨论目前关于非肠杆菌科菌的药敏注释肠杆菌科菌对-内酰类药物的耐药机制通透性降低和/或药物在细胞中的累积减少通透蛋白改变外排泵靶位青霉素结合蛋白的修饰-内酰胺酶氨苄西林19

2、65TEM-1大肠杆菌副伤寒沙门菌1970sTEM-1在28Gm(-)菌中报道1983ESBL在欧洲出现1988ESBL在美国出现2000KPCs、其它超广谱头孢菌素1963革兰阴性菌中-内酰胺酶的进化2009300种以上-内酰胺酶被报导-内酰胺酶家族分子分型优势底物抑制剂定位举例A(丝氨酸)青霉素头孢菌素克拉维酸质粒（K1在染色体上）青霉素酶,ESBLs,KPCs,SMEB(锌离子)所有β-内酰胺类药物，包括碳青霉烯类乙二胺四乙酸染色体和质粒金属酶(如VIM,IMP)C(丝氨酸)头孢菌素染色体和质粒AmpC,头孢菌素酶

3、,CMYD(丝氨酸)苯唑西林，氯唑西林±克拉维酸质粒苯唑西林酶Bush.1995.AAC39:1211-1233染色体介导的AmpC-内酰胺酶-AmpC的诱导-“耐药”突变的选择标本：气管吸取物诊断：肺炎阴沟肠杆菌氨苄西林>32R头孢唑啉>32R头孢噻肟4S头孢西丁>32R头孢吡肟4S环丙沙星0.5S庆大霉素0.5S亚胺培南0.25S哌拉西林-三唑巴坦≤8S复方磺胺0.5/9.5SMIC(µg/ml)Case#1我们需增加对-内酰胺药物报告的注释吗？我们须知道那些关于AmpC-内酰胺酶和肠杆菌科菌的知识？AmpC

4、-内酰胺酶水解除了碳青霉烯类药物和头孢吡肟外的其他-内酰胺药物不被-内酰胺酶抑制剂抑制临床关注点是对测试“敏感的”三代头孢菌素的水解作用对于AmpC基因在染色体上的菌种有两种类型。类别：头孢类(部分列表)亚类：头孢菌素亚类：头霉素窄谱广谱第一代第二代第三代第四代a头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢孟多头孢尼西头孢呋辛头孢哌酮头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢曲松头孢吡肟头孢美唑头孢替坦头孢西丁a不被AmpC水解染色体AmpC-内酰胺酶AmpC-内酰胺酶诱导产生产AmpC-内酰胺酶突变株的选择两种类型可导致对第三代头孢菌素的耐药

5、什么是AmpC-内酰胺酶的诱导？-内酰胺类诱导剂（如头孢西丁或碳青霉烯类药物）激发AmpC-内酰胺酶的产生细菌有AmpC基因（染色体上）但不消耗能量来产生大量的AmpC-内酰胺酶，除非菌株有被-内酰胺药物杀灭的危险（AmpC基因被抑制）很少有可能病人同时接受诱导剂和第三代头孢菌素治疗，所以通常不是一个临床难题！某些特定菌属的特点诱导是可逆的最常产生AmpC-内酰胺酶的菌株-“SPICE”菌群*粘质沙雷菌铜绿假单胞菌吲哚阳性变形菌群-摩根摩根菌&普罗威登菌弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属*也包括蜂房哈夫尼菌，气单胞菌属，鲍曼

6、不动杆菌和某些非发酵格兰阴性杆菌ß-內酰胺酶诱导阴沟肠杆菌常规不必做此试验一旦移除诱导剂，菌株重新对头孢噻肟“敏感”头孢噻肟（第三代头孢菌素）头孢西丁（诱导剂）什么是“稳定去阻遏”耐药突变的选择（1）？染色体AmpC基因自发突变与药物暴露无关可在体外和体内发生；不可逆…将其称为“稳定的去阻遏突变”什么是“稳定去阻遏”耐药突变的选择（2）？突变：发生频率为10-6至10-8结构性地（持续地）产生大量AmpCß-內酰胺酶对第三代头孢菌素，氨曲南，碳基（如替卡西林）和脲基青霉素（如哌拉西林）耐药不同菌种耐药突变的选择频率不同-肠杆菌

7、属-高-沙雷菌属-低治疗前菌群治疗后菌群RRRRRRRRRRR在“敏感”菌群中耐药突变株已预先存在第三代头孢菌素杀灭了敏感菌“耐药”菌株繁殖R使用第三代头孢菌素（如头孢噻肟）RSSSSSSSSSSS我们需要做特殊试验来检测ß-內酰胺类耐药突变吗？不假如培养中存在很多的耐药（突变）菌株，该细菌会被检测为耐药。对于以往敏感的病原菌，需按照CLSI原则“重新”测试以确定病人体内是否出现耐药菌株。CLSI重测原则原先敏感的菌株可能在治疗后会变为“中介”或“耐药”。这可能发生在肠杆菌属，枸橼酸杆菌属和沙雷菌属用第三代头孢菌素治疗3天内。

8、CLSIM100-S19.Table2A.建议：治疗3-4天后检测相似感染部位分离出的同种细菌的敏感性以查看菌株是否仍对第三代头孢菌素敏感。头孢噻肟最初培养-第一天阴沟肠杆菌1号头孢噻肟CTX30继续培养-第三天头孢噻肟继续培养-第三天；选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌2