有机产品认证调查表

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1、CQC/07OR02.02（04）有机产品认证调查表（水产养殖）认证委托人名称:___________________________法人代表（签字/盖章）:____________________填表人：_____________________________申请日期：_________年_______月_________日中国质量认证中心2014-09-15(3/0)G第8页共8页CQC/07OR02.02（04）填表说明1.本表无法人（负责人）签字、盖章及填表人签字无效；2.复制表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效

2、；3.本表涂改无效；4.本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理；5.本表应加盖申请人公章后有效；6.本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料；7.本表所需内容如不适合申请人，请注明“无”或“不适用”；8.可附页说明相关情况，但需在相应内容标明（如见**）；9.如有疑问，请与认证机构联系。2014-09-15(3/0)G第8页共8页CQC/07OR02.02（04）养殖场基本情况1.1本年度有机产品生产计划养殖场名称地址水产品名称养殖规模（公顷）产量（吨1.2同一生产单元内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，

3、□是□否，如是，请填写下表：养殖场名称地址常规水产品名称养殖规模（公顷）产量（吨）1.3执行的有机产品标准有□GB/T19630□欧盟□美国□日本□其他1.4是否通过以下认证：□食品安全管理体系认证□HACCP认证□GAP认证□ISO9001：2008质量管理体系认证□其他认证：1.5最近一次认证的认证机构名称：认证年份：1.6是否有不符合项□是□否（若有，请简述不符合项内容：）1.6是否被其它认证公司拒绝或撤销证书：□是□否。若有，请描述撤销证书原因、时间等信息：1.7按有机生产方式养殖的时间1.8是否存在平行生产？□是□否如是，是

4、否有相应的平行生产控制措施或文件□是□否1.9请描述最近3年的水域养殖情况（如饵料使用情况、病害防治措施、肥水物质、流行病爆发情况等）：2014-09-15(3/0)G第8页共8页CQC/07OR02.02（04）1.10申请认证的各种水产品从苗的培育到投放幼苗到成品捕捞的各个阶段的起止时间？（不够可另附页）。水产品名称阶段起止时间备注1.11养殖周期：□（季节性）月至月□常年养殖1.12捕捞时间：□（季节性）月□常年捕捞□其他：1.13常规渔药使用情况（表格不够，可另附表格）水产品名称渔药名称使用理由修药期药品来源药品批准文号1.1

5、4在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导：□是□否1.15按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法：1.16是否对养殖基地或其周边进行过环境评估□是□否；是否有环境评估报告□是□否1.17申请认证的产品是否有检测报告：□是□否a检测日期b出具检测报告的检测机构名称1养殖基地情况及饲养管理2.1请说明养殖基地周围环境情况（如所处地理位置，是否有工矿企业、交通主干道、隔离栏等）：2.2养殖基地污染物排放是否符合环保要求？□是□否如是，能否提供相关证明材料？（如排污许可证、环境评价报告等）□能□否2014-09-15(3/0)G第8

6、页共8页CQC/07OR02.02（04）2.3描述封闭水体养殖对底泥的处理：2.4如果养殖场为封闭水体养殖，封闭水体的排放是否得到当地环保部门的许可？□是□否2.6养殖场采用什么养殖模式（池塘、网箱、围拦、工厂化、滩涂/底播等）？2.7是否有混养？□否□是（请列出主养品种：混养品种：）2.8有机和常规养殖场是否共用投饵工具和用药器具？□是□否如果是，请说明清洗器具的过程。1鱼苗来源3.1鱼苗/亲鱼来源鱼苗名称来源（注明自繁或购买单位或其他来源）数量（尾）是否为有机鱼苗是否受转基因的影响3.2农场是否引进常规养殖的水生生物：□是□否如

7、是，请描述引入后的养殖方式：2饵料4.1饵料投喂情况水产品名称饵料名称是否为经过有机认证在饵料中的比例是否受转基因影响2014-09-15(3/0)G第8页共8页CQC/07OR02.02（04）4.2饵料来源饵料名称组分来源（养殖场自制/购买。若自制请说明自制过程；若购买请列出供应商及相关证明）4.3动物蛋白来源及在饵料中所占的比例？4.4描述当出现有机饵料不足等紧急事件时的处理计划：4.5饵料是否在农场内加工：□是□否如果是，请描述饵料加工过程：如果否，列出饵料加工者的名称和地址：4.6农场是否同时贮存有机和常规饵料：□是□否如果

8、是，描述有机饵料和常规饵料的隔离措施：4.7在饵料贮存中常见虫害或鼠害及防治方法：4.8是否使用粪肥：□是□否如果是，描述具体品种、量、处理方法、使用频次、使用目的：1疾病防治5.1疫苗使用情况水域号水产品名称疫苗名称时