x小儿咳嗽诊疗新观点

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1、小儿咳嗽诊疗新观点小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系生理解剖特点病理生理变化气道相对狭窄，直径较小易致气道阻塞平滑肌、弹力组织发育气道易萎陷或闭塞不完善血管、间质丰富肺含气量少，易致感染粘膜柔软、纤嫩易感染粘液腺相对多分泌多，易阻塞通气侧枝通道少肺不张机会多死腔/潮气量相对大对通气不利儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病呼吸道感染是儿科最常见的疾病呼吸道感染约占儿科门诊60～70％，北方地区更高，冬春季更高WHO统计：每年<5岁小儿死于急性呼吸道感染约400万，是死亡第一原因

2、。其中亚太地区约45万/年，中国占2/3儿童咳嗽概述咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担儿童咳嗽概述咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长

3、和社会带来额外经济负担儿童咳嗽概述儿童咳嗽常伴有咳痰咳嗽的作用反射性保护机制能清除粘液或异物保持呼吸道通畅阻止感染扩散咳嗽与咳痰的机制①各类刺激物④咳嗽清除（痰、刺激物）②传入③传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）痰的组成主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖蛋白含量有关(由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA含量增高，粘稠性亦随

4、之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低痰液对病情的影响痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播）痰液排出系统--粘液纤毛清除系统(MC)的组成纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯电镜下的粘液纤毛清除系统JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.粘液纤毛清除系统在人体的分布传导

5、性气道鼻腔后2/3、鼻窦鼻咽气管、支气管、细支气管中耳咽鼓管杯状细胞及浆液腺--形成粘液毯每天生成1-2升粘液按比1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层粘液层（厚2μm）含IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮浆液层（厚6μm）提供纤毛有效摆动空间最小化糖蛋白，保证液体流动性粘液纤毛毯的作用--运输、屏障、免疫、湿润运输—通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生屏障—防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透免疫—具有分泌型免疫球蛋白A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种

6、抗原起免疫作用湿润—使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用纤毛细胞--运输粘液毯纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致（方向、频率）的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯粘液纤毛清除系统障碍性疾病--纤毛不动综合征（KartagenerSyndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少)传导性气道炎症的病理过程粘液纤毛清除功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破坏气道上皮释放细胞因子及粘附因子炎症反应炎症细胞释放炎症因子进一步损伤单纯抗感染治疗是不足够的气道炎症的恶性循环(vici

7、ouscircle)MC功能障碍细菌移殖炎症反应气道上皮损伤气道粘液淤积抗炎治疗抗菌治疗？？与MC异常有关的呼吸系统疾病反复呼吸道感染(UACS)急、慢性气管-支气管炎支气管哮喘COPD以下情况会损害MC功能气管插管吸入全麻儿童呼吸系统发育尚不成熟容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害痰液潴留会对儿童带来严重危害咳嗽的分类按病程分急性咳嗽：咳嗽时间＜3周亚急性咳嗽：3～8周（09年版本增加

8、诊断治疗）慢性咳嗽：成人＞8周（儿童：咳嗽症状持续大于4周）按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，09年版本增加此内容）干咳：指咳嗽时无痰或痰