撤机策略方—医学课件

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1、撤机策略呼吸治疗专业周永方2003.4.29定义撤机是逐渐减少呼吸支持，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械通气。对于无基础疾病的患者——易于成功存在严重基础疾病的患者——复杂呼吸衰竭产生的原因：呼吸衰竭肺衰竭泵衰竭气体交换功能通气功能障碍低氧血症高碳酸血症中枢功能低下阻塞性通气功能障碍呼吸肌疲劳影响撤机的病生因素呼吸神经-肌肉功能障碍呼吸泵负荷增加呼吸中枢驱动异常通气需要增加神经-肌肉功能失调二氧化碳生成量增加呼吸力量和耐力下降死腔通气增加过度膨胀呼吸中枢驱动增加营养不良呼吸阻力增加氧供减少气道阻力增加呼吸性酸中毒胸肺顺应性增加电解质紊

2、乱肾功能障碍内分泌疾病药源性因素呼吸肌废用性委缩呼吸肌疲劳长期机械通气难于撤机的原因1.呼吸驱动功能低下2.气体交换功能障碍3.精神依赖4.吸气肌疲劳撤机须具备的条件1.呼吸衰竭的原因已解决或显著改善.2.神志恢复到正常状态.3.停用镇静剂和神经肌肉阻滞剂.4.稳定的心血管状态：休克，心衰和严重心律失常已纠正.5.电解质，代谢功能紊乱和酸碱失衡已纠正.6.适当的呼吸能力.7.适当的气体交换能力.8.适当的睡眠.*避免过早撤机判断成功撤机的指标预测成功撤机的各种参数1.气体交换参数PaO2>=60mmHg(fiO2=0.35)P(A-a)O2<=350

3、mmHg(fiO2=1.0)PaO2/fiO2>=200mmHg自主呼吸或相当于自主呼吸时，PH>7.32.通气泵功能参数VC>=10~15mL/kgFEV1>=10mL/kgpimax<=-25cmH2OMV<=10L/minMMV>=2*MV此外，还有其他指标：1）呼吸系统顺应性C=VT/pplat-PEEP)（无气流时）当C=33mL/cmH2O时，假阳性率为60%，假阴性率为53%.2）气道闭合压（p0.1）：正常值为<2cmH2O,预测撤机成功的指标为<4~6cmH2O.3)浅快呼吸：（1）呼吸频率：f<=25/minVT>300mL(2

4、)呼吸指数（f/VT）：f/VT<80，提示易于撤机.f/VT80~105，需谨慎撤机。f/VT>105，提示难于撤机。4)胸腹运动同步5）综合指数（CROP）CROP=[Cdyn*pimax*（paO2/Pao2)]/rate应用该指数为4/min时，阳性率和阴性率分别为96%，95%.6）体格检查撤机方法（一）撤机原则（二）撤机的准备工作：1.心理准备.2.患者身体条件准备.3.呼吸机的调节.4.医务人员的参与.（三）常规撤机方法：1.直接停机法.2.T管撤机法.接湿化氧气接气储气管管导管T型管装置T型管优点：简单方便，不需要消耗额外呼吸功以开启

5、通气机的按需阀；T型管缺点：不提供通气辅助功，易致呼吸机疲劳。无容量监测和报警装置主要应用于胸肺顺应性较低，氧合较差者T管联合CPAP：优点：增加功能残气量，防止呼气末气体陷闭和肺泡萎陷，减少弹性功，有利于氧合；缺点：不提供通气辅助功，开启吸气按需阀需要用力；主要应用于ARDS，胸肺顺应性降低者，氧分压较低者。SIMV撤机法SIMV撤机包括逐渐减少辅助机械通气次数和逐渐增加患者的自主呼吸。方案：1）对于肺功能低下的长期接受机械通气患者（特别是COPD患者），Fimv调至8次/分，Vt不变，增加fiO210%，每小时减少FIMV2次/min，直至临床提

6、示出现呼吸肌疲劳或临床情况恶化，如果fimv在2-4次/分，患者能稳定呼吸达4-6小时以上可撤机。2）对于无基础肺疾病且短期接受机械通气患者（小于一周），可每隔30分减少fimv。如fimv达上述水平时，患者可以耐受，无气急发生，维持良好的气体交换功能，即可拔管撤机。3）较多应用于中枢神经系统疾病，心外科术后，通气储备低和胸壁稳定性差，呼吸不规则者。PSV撤机法：方案：1）对于肺功能低下，且长期接受机械通气的患者（特别是COPD患者），可如下方案：将通气模式由其它模式转变为PSV模式，调节PSV压力为25cmH2O；如已采用PSV通气模式，可减少PS

7、V压力支持水平。提高吸氧浓度10%。每小时降低PSV压力2-5cmH2O，直至临床提示出现呼吸肌5-7cmH2O水平4-6小时以上时，患者无任何疲劳或临床情况恶化。当PSV压力维持在不适可拔管。2）对于无基础肺疾病且短期接受机械通气（小于1周）的患者，可每隔30分降低PSV压力水平；如果PSV压力水平在5-7cmH2O，患者能很好耐受，且无气急气体交换功能稳定，可拔管。3）注意：如果患者在低水平的PSV压力水平时不能克服增加的呼吸功，此时应增加PSV压力水平至撤机前使患者较为舒适的水平。4）主要应用于：COPD、呼吸肌疲劳或萎缩者。非常规撤机方法：1

8、）MMV保证患者的每分通气量不低于预测水平，机械通气支持水平根据患者的自主呼吸能力来提供。随着患者自主呼吸能