内毒素及葡聚糖定量检测的临床评价安贞左主任

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1、细菌内毒素及(1-3)--D-葡聚糖定量检测与临床评价左大鹏首都医科大学北京安贞医院感染科内毒素的定义英文称作Endotoxin，是G-菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS）中的类脂A。(1-3)--D-葡聚糖定义葡聚糖为真菌细胞壁结构成分之一，占其干重的80%-90%。其中1-3--D-糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链，分支状(1-3)--D-葡聚糖残基作为侧链。对于(1-3)--D-葡聚糖

2、在深部真菌感染中的意义，与内毒素在G-阴性杆菌感染中的意义类似。内毒素血症一、细菌内毒素生物活性1、发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原。2、促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍。3、引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血。4、经C3旁路或经典途径激活补体。5、直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变。6、激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。二、内毒素血症产生

3、原因内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。内毒素血症分为内源性和外源性两类。1、内源性内毒素血症发生的原因。在严重创伤、感染等应激状态下可出现，此时机体全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。（1）肠道内毒素的吸收：正常机体内菌落失调后，肠道内内毒素可被大量吸收入血。（2）败血症时血中细菌

4、的释放：革兰阴性杆菌败血症时，细菌在机体血液内大量繁殖，死亡解体的细菌可释放出大量内毒素。（3）有效的抗菌治疗后，由于血中细菌大量死亡崩解，可加重内毒素血症。因此，在临床上可能出现感染控制而以器官损害为特点的病情继续恶化的情况，此时需要抗内毒素治疗。2、外源性内毒素：由于治疗的需要输入了含有细菌内毒素的液体、药物或血液等。因此，内毒素检测是制药工业中质量控制的重要环节。三、内毒素血症的临床症状内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统

5、症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。内毒素血症最严重的后果是可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、全身炎症综合征、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。图1LPS分子结合附在巨噬细胞表面的CD14结合位点上，通过释放细胞因子激发全身性炎症反应。四、各类疾病内毒素血症的发生率肺炎100%、尿路感染70-80%、腹腔感染72-84%、烧伤85%、急性胰腺炎90%、败血症70%、急性肝炎37-6

6、4%、暴发性肝炎58-100%、丙肝61.54%、胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%、多器官功能衰竭100%。五、内毒素检测的临床意义革兰阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。革兰阴性菌释放的内毒素是造成革兰阴性菌败血症的真正原因。检测血浆和体液中的内毒素含量对诊断革兰阴性细菌感染、支原体感染有重要的临床参考意义，特别当缺乏直接细菌学证据时，为临床医生制定抗菌素治疗方案提供参考。1、细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断（1）全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见

7、的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败血症，从而造成内毒素血症。另外一些低致病力、如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿脓杆菌它们可导致泌尿系统感染、呼吸系统感染和伤口感染引起败血症。上述各类感染的患者多伴有免疫功能降低，尤其是体液免疫功能低下。因此免疫防御和治疗非常重要。对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染。细菌性脑膜炎发病急，因此寻求一个快

8、速、简便、可靠的检测病原方法，是临床抢救病人，提供特异抗菌药物治疗的重要依据。迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法。（2）局部性细菌感染：局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝