高血压危象的评估与处理

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1、高血压危象的评估与处理定义*原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，或在某些诱因作用下，血压急骤升高引起的严重临床表现*威胁病人生命需要及时准确诊断迅速有效治疗分类（1）Ahypertensiveemergencyisassociatedwithacuteend-organdamageandrequiresimmediatetreatmentwithatitratableshort-actingIVanti-hypertensiveagent.Severehypertensionwithoutacuteend-organdamageisreferredtoasahyperte

2、nsiveurgencyandisusuallytreatedwithoralantihypertensiveagents.The1993reportoftheJNCproposedanoperationalclassificationofhypertensivecrisisaseither“hypertensiveemergencies”or“hypertensiveurgencies.”----Chest,2007,131:1949分类（2）*高血压急症（hypertensiveemergencies，HE）急性致命性极度的高血压（常>220/140mmHg），由于急性

3、/进行性的靶器官（终末器官）损害，需要立即（常1小时内）有效地降低血压*高血压亚急症（hypertensiveurgencies，HU）具有显著升高的血压（>180/110mmHg），可以有较重的临床症状（如头痛、呼吸困难），但没有/轻微急性靶器官损害；或有上述高血压急症情况但症状较轻HE（1）（1）急进型/恶性高血压伴视神经乳头水肿；（2）脑血管疾病：高血压脑病，动脉粥样硬化性脑梗死，脑内出血，蛛网膜下腔出血，头部创伤；（3）心脏疾病：急性主动脉夹层,急性左室衰竭，急性心肌梗死/不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路术后；（4）肾脏疾病：急性肾小球肾炎，肾血管性高血压，胶原血管病变

4、引起的肾脏危象，肾移植术后重度高血压；HE（2）（5）循环儿茶酚胺过量：嗜铬细胞瘤危象，应用单胺氧化酶抑制剂时饮食或服药不当，拟交感神经药物（可卡因）应用，突然停用降压药物后血压反跳，脊髓损伤后自主神经反射亢进；（6）先兆子痫和子痫；（7）外科问题：需紧急手术的病人患严重高血压，手术后高血压，术后血管缝合处出血；（8）严重烧伤，严重鼻出血等HU急进型/恶性高血压围术期高血压轻度烧伤轻度鼻出血发病率高血压全球10亿美国6千万中国大陆1.5亿HC1-2%临床表现*与发生功能障碍的终末器官直接相关*血压升高常>140mmHg*眼底镜检查发现渗出、出血、视神经乳头水肿*神经系统症状

5、头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷；*心血管系统表现心尖搏动明显、心脏增大、充血性心衰，心电图提示左室劳损或扩大；*肾脏损害少尿、尿毒症；*胃肠道反应恶心、呕吐、消化道出血临床评估进行及时、有针对性的病史询问体格检查实验室检查对极度升高血压的病人进行初始评估区别出高血压急症和高血压亚急症病史（1）*高血压情况发现/诊断高血压的时间和血压升高程度既往服用的降压药物和血压控制水平治疗依从性如何是否存在停用药物及其他诱发因素发病前相关症状头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、抽搐、意识改变等病史（2）*靶器官损害情况既往史左室肥厚、慢性肾脏疾病、中

6、风史、心肌梗死病史等*其它药物应用情况口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂和饮用酒精等体格检查靶器官损害（TOD）的证据*准确测量四肢血压*眼底检查评估眼底渗出、出血和视乳头水肿*心血管系统检查颈静脉情况、腹部（肾脏）杂音、周围脉搏情况*肺部听诊发现干、湿性罗音*神经病学检查包括精神状况实验室检查化验血常规，尿液分析，电解质，血肌酐检查*常规做心电图*胸片气促、胸痛等提示心衰或肺部病变时*头颅CT扫描病史或体检提示中枢神经系统病变时，必要时增强*胸部增强CT扫描或MRI检查严重胸痛、脉搏不对称和/或胸片发现纵隔增宽时治疗原则高血压急症需要立即降压治疗但不一定降

7、至正常第一步数分钟至2小时内降低25%左右第二步2-6小时内降至160/100mmHg上下高血压亚急症在24-48小时内逐渐降低血压监测与监护快速、过度降压低于脑、肾脏、冠脉自动调节范围会减少器官灌注，引起缺血和梗死宜收住ICU严密监测血压、心率、呼吸、尿量、神经系统状况等对于波动性大、难以控制的高血压，宜行动脉内置管测量血压高血压危象处理策略高血压亚急症高血压急症BP>180/110mmHg常>220/140mmHg症状有/轻头痛、呼吸困难有/重胸痛，水肿严重呼吸困难意识改变,局部神经病学改变体征常无急性TOD/