恶性肿瘤患者肠外

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1、肿瘤患者肠外营养支持重庆医科大学附属第一医院胃肠外科　唐　华一．肿瘤与营养不良恶性肿瘤病人常伴营养不良肿瘤病人营养不良发生率约31-87%消化系统或头颈部肿瘤最为常见约15%恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下降超过80%晚期肿瘤病人发生恶病质约20%恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良二．肿瘤病人营养不良原因（一）摄入不足肿瘤因素厌食：嗅觉和味觉改变，食欲减退甜味阈值↑、酸和咸味阈值↓，感觉食而无味苦味阈值与厌恶肉食有关肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤医源性因素环境、检查、手术、放疗、化疗等心理情感因素患者本人、家庭成员（二）消耗和丢失增加代谢异常TNF-

2、α、IL-6、IL-1、IFN-γ等介导异常代谢和恶病质机体能量消耗↑碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常氧化应急和炎症应答反应增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食额外丢失抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应三．肿瘤病人营养不良危害全身影响生理功能↓器官功能↓免疫能力↓生活质量↓抑郁症发生率↑体重变化肌力变化治疗影响放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低手术后死亡率和并发症发生率增加住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程预后影响伴有营养不良者的预后差四．肿瘤生长与营养支持焦点营养支持是否促进肿瘤细胞繁殖生长,加快转移？饿死肿瘤？营养支持－－整

3、体上提高机体免疫力，有利于抑制肿瘤生长．营养支持－－即使肿瘤生长活跃，肿瘤细胞从静止期进入分裂期，对化疗、放疗更敏感营养支持－－减少手术并发症发生，降低手术死亡率，加快术后康复，提高放化疗耐受性免疫营养物质－－如N-3脂肪酸等非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果营养支持－－由争议到共识2009年ASPEN指南再次强调营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性营养支持－－抗肿瘤治疗期间高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细胞竞争营养物质，其结果是饿死病人而不是肿瘤肿瘤营养学

4、－－应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法五．肿瘤病人营养状况评定营养风险筛查营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具病人自评主观全面评定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具综合营养评定病史：肿瘤史、既往史、膳食调查等体格检查：脂肪组织

5、、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等实验室检查：内脏蛋白、CHl、氮平衡测定等机体测量：体重、BMI、MAC、TSF等机体功能及机体组成的测定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、BIA等六．肿瘤病人营养支持方式选择肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便Ifthegutworks,useit.肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑肠内营养支持肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制

6、剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法七．肿瘤病人营养支持目的营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用恶性肿瘤病人病情不同发展阶段营养支持的

7、目的有所不同在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量肿瘤患者静脉营养的治疗目标：①预防和治疗营养不良或恶液质②提高抗肿瘤治疗的顺应性③控制抗肿瘤治疗的副反应④改善生活质量ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinicalNutrition28(2009)445–454八．肿瘤病人肠外营养支持指针非终末期肿瘤患者一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预存

8、在营养风险和（或）营养不良，消化道不能充分利用预计>7d不能进食持续>10d摄入量<预计能量消耗的60%伴严重黏膜炎或放射