重症肺炎的现代诊断与治疗

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1、2021/6/251重症肺炎现代诊断治疗开封市第二人民医院重症医学科金晓烨2021/6/252定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。2021/6/253重症肺炎可发生于社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)医院获得性肺炎(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常见。HAP亦常

2、发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。2021/6/254社区获得性肺炎2021/6/255重症CAP临床表现1.意识障碍2.呼吸频率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:992021/6/2562021/6/2572021/6/2582021/6/259重症CAP罹患因素1.年龄＞65岁。2.存在基

3、础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内有因CAP而住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。2021/6/2510重症CAP罹患因素3.体征异常：①呼吸频率＞30次／min；②脉搏≥120次／min；③血压＜90／60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。2021/6/2511重症CAP罹患因素4.实验室和影像学异常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数<1×109／L；②呼吸空气时PaO2

4、＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2021/6/2512ATS重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休

5、克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2021/6/2513重症CAP诊断标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2<250）中2条，作为入住ICU标准

6、。AJRCCM2001;163:17702021/6/2514英国胸科学会（BTS）CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。2021/6/2515医院获得性肺炎2021/6/2516HAP诊断标准(1)中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准2021/6/2517HAP诊断标准(2)临床诊断入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音

7、，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有关性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。2021/6/2518HAP诊断标准(3)病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分

8、泌物病原菌数≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL