朱涛日间手术的麻醉

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1、日间手术的麻醉管理四川大学华西医院麻醉科朱涛Page2日间手术的概念国际日间手术协会(IAAS)最初的定义为：患者术后不需要在医院过夜。但需要严格的术后随访观察日间手术（Daysurgery,Ambulatorysurgery）：患者有计划入院，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。也有人称之为当日归宅手术。日间手术的发展史李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-32006年1974年20世纪60年代20世纪初美国洛杉矶加利福尼亚成立第一个日间手术中心苏格兰儿科医生JamesNicoll首先报道上海等地率先在国内推行日间手术模式成立独立日间手术中心进展委员会（FASC

2、)后改为联邦日间手术协会（FASA）31995年1995年成立了国际日间手术协会（IAAS日间手术发展的必然性技术的允许随着医疗技术的发展，尤其是微创外科的迅猛发展，加之麻醉及麻醉复苏技术的日臻成熟，为日间手术的发展提供了技术上的保证（医学发展的要求）病患的要求医疗资源不足，医疗优势资源集中在大中型医院,但却没有被高效利用，病人“看病贵、手术迟”现象普遍存在，病人的趋优心理（病人的要求）公益性要求比较低廉的价格提供优质的服务，日间手术与住院手术相比，一般可减少医疗费用的25%左右。（国家的要求）Page4提高质量降低费用英国国家医疗系统提出以下两个目标日间手术是手术的默认方式75%的手术

3、应该采用日间手术方式完成安全、有效方便、快捷日间手术管理的核心麻醉危险性(麻醉药的治疗指数)病人承受能力手术复杂性麻醉的风险日间手术准入制度术后出血风险小气道受损风险小能快速恢复饮食、饮水术后疼痛可用口服药缓解不需要特殊术后护理手术时间不超过2小时，最好1小时内术后24小时内可离院麻醉危险性(麻醉药的治疗指数)病人承受能力手术复杂性“只有小手术，没有小麻醉”麻醉的风险XX加速康复外科成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复11最大限度减小手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改善的外科手术麻醉与镇痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免肠道准备微创手术尽早拔除导尿管

4、腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药多模式镇痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30围术期的麻醉管理安全有效方便快捷高危病人的筛选合理的术前准备术前术中术后麻醉药物、方法的筛选麻醉恢复的管理术后并发症防治疼痛眩晕无力管理能力日间手术的术前评估病人的选择减低取消率以及可能的并发症麻醉门诊不适合的病人病情不稳定的ASA3-4怀疑恶性高热病史病态肥胖药物依赖14病人收到手术或接受麻醉的诊疗单病人去相应的地点进行相关的预约病人的看

5、护交班麻醉的实施麻醉门诊回家麻醉门诊可能存在的问题评估人员---实施人员麻醉前的再核实三方核查的内容基础疾病控制的情况上次评估到今天新发生的疾病特殊情况的评估ASA指南对禁食时间的要求放宽美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17麻醉前2小时口服富含碳水化合物的清饮料的优势减少术前的焦虑和不适降低PONV降低胰岛素抵抗改善肌肉功能改善患者体质加快患者的术后恢复LjungqvistOetal.BestPracResClinAnaesthesol200923401-9麻醉的选择---全麻丙泊酚、瑞芬太尼地氟烷、七氟烷声门上的通气设备TCI广义的

6、局麻+全麻超声引导的神经阻滞哪些因素影响着患者术后康？疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳限制活动低血糖引流/鼻胃管等手术创伤康复延迟快速康复成功的关键（4A）快速康复外科麻醉（anesthesia）镇痛（analgesia）进食（alimentation）活动（activity）协调性、定向性以及其他相关指标安全性谁？医生（外科医师、麻醉医师、心理医师）护士如何评价麻醉医师核定的协议医嘱WHO/HOW26麻醉恢复期的体位1-ReverseTrendleberg2-Supine3-Fowler(alsocalled“BeachChair”)Steward

7、苏醒评分清醒程度完全苏醒2对刺激有反应1对刺激无反应0呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽2不用支持可以维持呼吸道通畅1呼吸道需要予以支持0肢体活动度肢体能作有意识的活动2肢体无意识活动1肢体无活动0评分在4分以上方能离开手术室或恢复室.Activity:abletomovevoluntarilyoroncommand4extremities22extremities10extremities0RespirationAblet