临床输血评价表格

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1、xxx院手术科室临床输血评估表编号：评估时间：年月日科室床号患者姓名性别年龄岁住院号诊断住院时间年月日手术日期年月日失血量ml输血时间术前/术中/术后转归出院/死亡不良反应有/无血型病历择要输血依据实验室指标检测时间HbHctPLtPTAPTTFiB总蛋白白蛋白临床体征输血记录输血时间血液品种和剂量输血前用药红细胞血浆血小板冷沉淀其它有/无品名与剂量年月日UMlUU年月日UMlUU年月日UMlUU输血指针掌握情况（评价指标）血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb＜70g/L□2、Hb70--100g/L有体征□3、严重创

2、伤并感染，Hct可达0.35□1、失血后补液扩容前输红细胞□2、Hb＞100g/L□3、失血量＜20%自身血容量□血浆1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血□2、输血量≥自身血容量□3、凝血功能障碍□4、紧急对抗华法令抗凝血作用□1、用于扩容□2、补充蛋白或补充营养□3、与红细胞搭配使用□4、提高免疫力或促进伤口愈合□5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝□血小板1、Plt＜50×109/L□2、术中出现不可控制渗血□3、术前预防性输注□1、Plt＞100×109/L□2、Plt在50--100×109/L，无出血□3、

3、输注剂量不足□冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD）□2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症或Fig＜0.8g/L□3、先天性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症□4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症□1、Fig＞1.0g/L□2、Fig＞0.8g/L，无出血□3、剂量不足□全血1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克□2、全血置换□无临床适应症□评价结果合理□部分合理□不合理□评估建议：被评估科室主任签字评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号：评估时间：年月日科室床号患者姓名性别男女年龄岁住院号诊断住院时间年月日输血次数次血型

4、贫血类型急性/慢性贫血原因失血/溶血/造血障碍/其它不良反应有/无转归出院/死亡病程记录与输血依据实验室指标检测时间HbHctPLtPTAPTTFiB病程记录输血记录与输血理由输血时间血液品种和剂量年月日红细胞血浆血小板冷沉淀总蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L输血指针掌握情况血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb＜70g/L□2、Hb70--100g/L有体征□3、严重创伤并感染，Hct可达0.35□1、失血后补液扩容前输红细胞□2、Hb＞100g/L□3

5、、失血量＜20%自身血容量□血浆1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血□2、输血量≥自身血容量□3、凝血功能障碍□4、紧急对抗华法令抗凝血作用□1、用于扩容□2、补充蛋白或补充营养□3、与红细胞搭配使用□4、提高免疫力或促进伤口愈合□5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝□血小板1、Plt＜50×109/L□2、术中出现不可控制渗血□3、术前预防性输注□1、Plt＞100×109/L□2、Plt在50--100×109/L，无出血□3、输注剂量不足□冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD）□2、先天性或获得性纤维蛋白原

6、缺乏症或Fig＜0.8g/L□3、先天性或获得性凝血因子ⅩⅢ缺乏症□4、获得性纤维结合蛋白原缺乏症□1、Fig＞1.0g/L□2、Fig＞0.8g/L，无出血□3、剂量不足□全血1、急性失血≥自身血容量30%，低血容量休克□2、全血置换□无临床适应症□评价结果合理□部分合理□不合理□评估建议：输血前用药有/无被评估科室主任签字评估人员签字：被评估科室主任签字评估人员签字：昆医附二院非手术科室临床输血评估表编号：评估时间：年月日科室床号患者姓名性别男女年龄岁住院号诊断住院时间年月日输血次数次血型贫血类型急性/慢性贫血原因失血/溶血/

7、造血障碍/其它不良反应有/无转归出院/死亡病程记录与输血依据实验室指标检测时间HbHctPLtPTAPTTFiB病程记录输血记录与输血理由输血时间血液品种和剂量年月日红细胞血浆血小板冷沉淀总蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L输血指针掌握情况血液品种合理用血理由不合理用血理由红细胞1、Hb＜70g/L□2、Hb70--100g/L有体征□3、严重创伤并感染，Hct可达0.35□1、失血后补液扩容前输红细胞□2、Hb＞100g/L□3、失血量＜20%自身血容量□血浆1、P

8、T或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血□2、输血量≥自身血容量□3、凝血功能障碍□4、紧急对抗华法令抗凝血作用□1、用于扩容□2、补充蛋白或补充营养□3、与红细胞搭配使用□4、提高免疫力或促进伤口愈合□5、剂量不足（＜10—15ml/Kg＝□血