医疗机构配置乙类大型医用设备申请表

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1、附件1医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称:医疗机构名称:填报日期:四川省卫生厅制he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficult

2、yofthework.Forexample,noncoalmine15填表说明1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。3、“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关的设备利用情况作为参考,反映机构设备的利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备的利用情况作为参考。4、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用

3、。5、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注明各种来源所占比例。6、“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,不含院外、外聘专家。7、本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocompli

4、cated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine15大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称:法人代表姓名:联系人:联系电话:详细地址:医疗机构等级:业务用房面积(平方米):服务人口(万人):服务面积(平方公里):辖区居民人均年收入(元):交通条件(填平原、丘陵、山区):卫生技术人员数:影像学主治医生及以上职称人员数(分别列出):二、医疗服务利用情况年门急诊人次:年住院病人手术人次:年出院病人数:床位使用率:住

5、院病人疾病前5顺位:编制床位数:开放床位数:三、所申请设备情况:he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.F

6、orexample,noncoalmine15设备名称(包括英文):主要性能和用途(可另附页):机构设备已配置数:拟装备机型及规格:资金来源:三、与此设备相关(科室)情况:相关科室名称:相关科室的年诊疗人次:主要辅助设备名称及数量:拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次:相关/同类大型设备年诊断符合率:相关/同类大型设备检查阳性率:四、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号五、可行性论证报告(在附件中录入)he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandin

7、gisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine15医

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