医师注销执业注册申请审核表

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1、医师注销执业注册申请审核表申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师姓名：张三医师资格证书照片下编号医师资格级别：执业医师类别：临床医师资格证书编码：医师执业证书编码：医师执业证书照片下编号填表时间：年月日填表说明1、本表供注销医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床

2、、中医、口腔、或公共卫生。7、学历应填写与执业类别相应的最高学历。8、相片一律用近期两寸免冠正面半身照。9、如填写内容较多，可另加附页。学历应填写与申请类别相应的最高学历表1姓名性别按要求贴照片：近期2寸免冠正面彩色照片1张二寸照片（粘贴）出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码、联系电话北京市xx区xx号专业技术职务任职资格主治医师身份证号码1101xxxxxxxxxxx执业机构名称及登记号同医师执业证书中执业机构名称。执业机构地址北京市xx区xx号邮政编码100010执业级别执业级别请选填执业医师或执

3、业助理医师执业类别执业科目见医师执业证书姓名页下方执业范围获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种行政处罚表2个人工作经历时间单位技术职务证明人1986.9—1998.3在xxxxxx单位---xxxx单位医师刘柳1998．4---2008.8在xxxxxx单位---xxxx单位主治医师李四空白处请划斜线（左上向右下方向）身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日表3注销注册原因申请人签章：年月日执业机构意见医疗机构盖公章印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见设置该医

4、疗机构的上级单位盖公章。如：卫生所、医务室、卫生所；或分支机构等。如北京ⅩⅩ公司门诊部，应盖北京ⅩⅩ公司的公章印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日