无st段抬高的急性冠脉综合

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1、无ST段抬高的急性冠脉综合征北京大学第一医院心内科洪涛急性冠脉综合征不稳定心绞痛的分类初发劳力型心绞痛，2月恶化劳力型心绞痛，2月静息型心绞痛，1月急性心梗后心绞痛，48小时~1月变异性心绞痛不稳定心绞痛的Braunwald分类原发性不稳定心绞痛A.临床表现初发心绞痛，2月恶化型心绞痛静息型心绞痛B.临床背景心肌梗塞后心绞痛冠脉成形术后心绞痛冠脉搭桥术后心绞痛变异性心绞痛继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉外因子增加心肌耗氧量增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物增加后负荷：AS、IHSS、严重高血压增加前负荷：充血性心衰、高心排状态影响血氧释放贫血

2、、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高继发性不稳定心绞痛的诱发因素冠脉内因子肾上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增多症冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后冠脉创伤：冠脉夹层、放射损伤机械性阻塞血栓形成血管痉挛炎症MVO2UA/NSTEMI的机制急性冠脉综合征ACS的病理生理斑块破裂急性冠脉综合征急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危

3、险高危病史：近48小时缺血症状加速发展症状：长时间持续静息时疼痛（>20分钟）体征：肺水肿(很可能与缺血有关)、新出现MR杂音或原有的MR杂音加重、S3或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速年龄：>75岁ECG：静息时心绞痛有一过性ST改变>0.05mV、新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速心肌损伤标志物：明显上升（TnT或TnI>0.1ng/mL）不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险中危病史：以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林症状：长时间静息心绞痛（>20分钟）现已消减，中高度疑似CAD、静息时心绞痛（<20分钟或休息或舌下含NTG

4、消退）年龄：>70岁ECG：T波倒置>0.2mV、病理性Q波心肌损伤标志物：稍上升（TnT>0.01但<0.1ng/mL)不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险低危症状：2周内新发生CCS3或4级心绞痛，中高度疑似CADECG：一次胸部不适发作时ECG正常或无改变心肌损伤标志物：正常UAP/NSTEMI的危险评分TIMI11B(n=1957)年龄>65岁CAD危险因素超过3项既往冠脉造影有超过50%的狭窄发病时心电图有ST段变化最近24小时内有2次以上心绞痛发作使用阿司匹林不足7天血清心肌损害标志物增高急性冠脉综合征不同心肌损害标志物的优缺点CK-MB与骨骼肌疾病/损伤之间缺乏特异性心

5、梗早期(<6h)或晚期(>36h)以及梗死面积较小时敏感性较低快速、准确、效-价比高能检出早期再梗死急性冠脉综合征不同心肌损害标志物的优缺点与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低持续时间很短敏感性高可用于早期筛查可检出有无再灌注对排除诊断最有用肌红蛋白急性冠脉综合征心梗早期（发病6小时以内）敏感性低检出晚期小面积再梗死的能力有限可用于危险度分层敏感性和特异性好于CK-MB可检出最近2周内的梗死可用于选择治疗方案可检出再灌注不同心肌损害标志物的优缺点肌钙蛋白急性冠脉综合征急性冠脉综合征TnI升高的患者复杂病变的比例明显增高急性冠脉综合征的处理危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患

6、者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素急性冠脉综合征Itdoesn’twork!ThrombolyticTherapyinUnstableAngina急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗血小板及抗凝治疗尽早给以阿司匹林并长期用药不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWH持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂ActiveTreatmentInferiorActiveTreatmentSuperiorTrialsPatientswithevent(%)Riskratio(

7、95%CI)P-valueActivePlaceboN（%DeathorMI）ASAvsplacebo24486.412.50.0005UFH+ASAvsASA9992.65.50.018LMWH+ASAvsASA26292.05.30.0005AllGPIIb/IIIa+UFH+ASAvsUFH+ASA170445.16.20.0022抗血小板及抗凝治疗急性冠脉综合征氯吡格雷可降低PCI后支架急性闭塞率，耐