份护理查房—医学课件

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1、护理查房一例“脑出血、肾功能不全、高血压、肺部感染”患者的护理查房北院内科王陈主要内容病史介绍疾病相关知识护理诊断护理措施健康教育病史介绍9床，涂海娇，女，41岁。主诉：头痛伴恶心两天。诊断：脑出血，肾功能不全，高血压，肺部感染。既往史：高血压、脑血管病病史介绍患者4.2一个人在家时无明显诱因下出现头痛，未予处理，伴恶心，无呕吐。4.4晨被家属发现后来我院急诊就诊。门诊血常规提WBC5.30*10^9/L，N87.3%，HB108G/L,PLT112*10^９/Ｌ,肾功能：尿素氮27.20mmol/L,肌酐838ummol/L,尿

2、酸429ummol/L,钾6.09mmol/L,头颅CT提示：脑出血。急诊拟“脑出血，肾功能不全”收住。病史介绍入院时神清，精神欠佳，T:36.6℃，P:84次/分，R:16次/分，Bp:158/97mmHg，大便正常，小便量少.医嘱予脱水降压、抑酸、清除氧自由基、降钾、透析对症治疗。4.5患者行透析治疗后出现意识障碍，血压居高不降。头部CT提示：脑出血进展，水肿加重，中线移位。疾病相关知识脑出血定义：是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60～80/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。

3、大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。病因高血压合并小动脉硬化（最常见），造成脑血管突然破裂出血，故又称高血压性脑出血。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致患者死亡的主要原因。颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等发病机制高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血缺血缺氧　　　　　　　　　　　高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂Bp↑临床表现临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻；出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显

4、，出现脑水肿或脑疝。发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较为凶险。临床表现基底节区出血（多见）70%壳核出血（最常见占60%-65%）为内囊外侧出血表现：对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，出血量大时可有意识障碍。丘脑出血（占15%-24%）为内囊内侧出血。表现：突发的典型‘三偏’症状。尾状核出血（占1.5%-8%）临床表现脑干出血绝大数为脑桥出血占10%，由基底动脉脑桥支破裂所致。表现：交叉性瘫痪、双眼向病灶对侧凝视。两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，多在24-48h内死亡小脑出血占10%多由小脑上动脉分支破裂所致。表现：枕部疼

5、痛，眩晕、恶心、眼球震颤吞咽及发音困难。病侧或双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反射减弱。临床表现脑室出血罕见分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。表现：小量出血表现头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量出血患者出现昏迷、针尖样瞳孔等多迅速死亡。脑叶出血占15%，以顶叶多见脑出血好发部位辅助检查尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。血常规WBC增高。辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。

6、脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。治疗要点控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平。急性期血压骤然下降提示病情危重治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％

7、白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。治疗要点应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6－氨基己酸、安络血等。H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。主要护理诊断意识障碍与脑出血、脑水肿有关生活自理缺陷与意识障碍、运动障碍或长期卧床有关液体量过多与肾功能不全，水分不能排出有关躯体移动障碍与脑出血损伤神经引起偏瘫有关沟通障碍与意识障碍有关潜在并发症脑疝潜在并发症消化道出血护理措施意识障碍与脑出血、脑水肿有关。护理目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，神志恢

8、复正常。不发生上消化道出血、脑疝及长期卧床所致的各种并发症。护理措施：生活护理鼻饲流质，定时翻身、拍背，床单整洁，做好口腔及皮肤护理，保持肢体功能位。休息与安全绝对卧床，抬高床头30--45°，加床栏，限制探视，各项治疗集中，躁动适当约束。保持呼吸