呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略

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1、呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略上海交通大学医学院附属新华医院成人ICU宋志芳机械通气技术临床应用学习班授课内容（九）呼吸机相关性肺损伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI呼吸机相关性肺炎-VAP气压伤-容积伤剪切力生物伤氧中毒呼吸机相关性肺炎-VAP诊断标准-VAP-HAP-48h病原菌-最常见-G-杆菌-铜绿假单胞菌易患因素-应用机械通气的时间(天数)危重病病死率高的主要原因感染MODS意外事件抗感染治疗难点病原菌鉴定与鉴别MRD全国最常出现的前5位G-杆菌排名表97年98990001铜绿假单胞菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠杆

2、菌铜绿假单胞菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554104813481542129116781949总菌株呼吸道最常见G-致病菌肺部感染菌群分析（长征）铜绿假单胞菌居多宋志芳景炳文；中国危重病急救医学,1993;

3、5(6):334150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)呼吸道血液尿液中心静脉导管尖端粪胆汁伤口分泌物等新华医院内科ICU病原菌调查上海第二医科大学学报，2003，23：42-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）所有标本呼吸道泌尿道血液静脉导管G-57.8%63.1%24.7%17.7%25.0%G+20.1%21.0%7.1%

4、41.18%41.7%真菌22.1%20.4%62.8%41.18%33.3%新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：42-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）G+（MRSA）VRSA0（MRSE）VRSE14.3%G-阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林头孢他定铜绿5.6%12.5%14.8%17.7%24.2%55.4%亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛70.6%85.3%98.1%新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：4

5、2-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）G-亚胺培南特治星头孢他定头孢噻肟头孢吡肟大肠艾希0%0%26.7%28.6%42.9%鲍曼不动13.3%16.7%38.5%阿米20.0%醋酸钙不动亚胺培南、头孢他定、特治星、头孢吡肟100%敏感结论1、耐药铜绿多阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林铜绿5.6%12.5%14.8%17.7%24.2%头孢他定亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛55.4%70.6%85.3%98.1%呼吸机依赖患者、VAP2、产ESBLs菌少3、肠杆菌属

6、对亚胺培南敏感性高头孢吡肟不明显VAP预防与治疗VAP预防远较治疗容易得多!VAP预防策略1、无创与有创问题2、机械通气时间问题-缩短3、体位-半卧位-＞30°4、翻身、拍背、气道湿化与吸引5、营养支持预防性抗感染治疗策略对象：高危患者重大手术与介入治疗心/脑血管疾患与后遗症长期卧床高龄与免疫抑制患者方法：物理治疗(主)-翻身、排背、雾化、理疗药物治疗-必要时（短、选择性）气管插管-引流-节省经费淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月25日5月27日何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病8月22日9月6日淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月21日5月22日淤

7、丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月24日5月26日淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病6月9日6月6日VAP治疗策略1、依据:病原菌经验治疗临床疗效2、方法和策略：抗生素类型、联合与搭配？剂量、给药途径与次数、疗程2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性中介率及耐药率％耐药-MRDG+-MRSA、MRSEG-铜绿、鲍曼不动、产ESBL、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌真菌-耐氟康唑（热带、克柔、曲霉菌）