急性冠脉综合症抗血小板抗凝治疗

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1、急性冠脉综合征抗血小板、抗凝治疗吉林大学白求恩第二医院刘斌ACS,对患者是灾难血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质核心血管痉挛纤维帽变薄内皮功能不良ACS的病理生理不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2次聚集二诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/

2、IIIa受体拮抗剂1897年，德国化学家霍夫曼对水杨酸做出改进，合成了解热镇痛良药－阿司匹林1940s美国加州劳伦斯克利文偶然病例发现与抗血液凝固有关1971年约翰韦恩博士发现阿司匹林通过抑制TXA2阻滞血小板聚集1982年约翰韦恩博士因此获得诺贝尔奖金阿斯匹林循证医学证据最充分的药物之一超过200个大规模随机临床对照研究参与人数超过200000人安全性可靠：经过110年临床应用验证世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物ISIS-2研究：阿司匹林显著降低MI

3、患者死亡率死亡率降低23%入选了发病24小时内的17187例病人，随机分成阿司匹林组（n=8587例）；安慰剂组（n=8600例）。给予肠溶阿司匹林162.5mg/d，口服1个月，5周时治疗组血管性死亡率显著低于安慰剂组，危险降低23%，随访15个月，两组仍有显著差异，治疗组的总死亡率也明显下降。Lancet1988;ii:349-609.4%11.8%P<0.00001死亡率%阿司匹林组安慰剂组阿司匹林显著降低NSTEACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的荟萃分析：死亡/心梗相对降低53％EuropeanH

4、eartJournal(2007)28,1598–1660阿司匹林治疗建议NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识2009通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程氯吡格雷ADPADP纤维蛋白原结合位点氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋

5、白原血小板氯吡格雷治疗ACS的循证医学证据CLARITYTIMI-28：在标准溶栓和ASA治疗基础上加用氯吡格雷使STE-AMI患者梗死相关动脉开通率增加36%COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的死亡率、再梗及中风发生率下降9%CURE：持续服用氯吡格雷平均9个月使UA/NSTEMI患者心脑血管事件风险下降20%CREDOstudy：持续服用氯吡格雷12个月，心脑血管事件风险下降27%ACOS:氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率CHRISMA：在ASA基础加用氯吡格雷28个月，使

6、心血管疾病确诊患者缺血事件减少17.1%氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非

7、血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mgHoPMetal.JAMA2009;301:937-944急性冠脉综合征患者在合并使用波立维和PPI的不良转归风险结论：急性冠脉综合征（ACS）患者在接受氯吡格雷抗血小板的同时，服用PPI会增加因ACS再次入院的危险。14PPI与氯吡格雷联合应用风险：事

8、件初始肝脏主要代谢酶：细胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升CYP2C19:PPI与氯吡格雷共同代谢途径代谢产物I期系统II期系统潘妥洛克肝细胞同时服用的其他