腹水的诊断以鉴别诊断

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1、腹水的定义正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿腹水的实验室分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性腹水的病因渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水的实验室分类血清-腹水白蛋白梯

2、度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白以SAAG11.1g/L认为存在门脉压梯度<11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG测定的意义SAAG的应用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<11.1g/L渗出液SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，

3、而不是比率一般测定一次即可，SAAG为10~11.1G/L时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研究结果（2）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率研究结果（3）诊断门脉高压合并感染性腹水的准

4、确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率讨论（1）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需

5、做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP标志物检测肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125等.良性腹水与癌性腹水新的检测方法及肿瘤标志物，对良性与癌性腹水的鉴别诊断取得重要进展分为5类：①酶学检查：LDH测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值大于1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶

6、同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性显著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而ADA活性测定对于它们的鉴别有重要意义。②生化检查：纤维蛋白原衍生物中除其相关抗原外，尚有纤维蛋白原或纤维蛋白原的α链分解产物F-3B相关抗原、交联和非交联纤维蛋白（原）之比，检测这些指标对鉴别卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意义。交联纤维蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因为肿瘤细胞能够促进凝血和纤容，部分来自肿瘤表面的

7、纤维蛋白网，从而使其产量增加。腹水α1-酸性糖蛋白（α1-AG）浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常显著，癌性腹水中无一例低于0.39g/L，而良性渗出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是α1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP与血清ASP之比值为0.39加减0.29，两者有显著差异，认为同时测定腹水与血清中ASP可有助于鉴别诊断。③免疫学检查：腹水纤维连接蛋白（Fn）是鉴别良性与癌性腹水的最好指标，对于肝细胞癌的诊断意义更大；因肝细胞学检查阳性率低，腹膜癌病时Fn常升高，可资鉴别。④腹水肿瘤标志物测定：腹水

8、AFP阳性提示肝癌或卵巢内胚层癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能来自乳腺或胃肠道癌肿；当两者均正常，提示淋巴瘤或良性渗出液。⑤腹水细胞学检查的诊断特异性高，但缺点是敏感性低。腹膜活检和刷检具有决定意义获得病理标