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1、一反复发热患者诊疗过程病历分析四川省人民医院药剂科临床药学室李刚声明本文中的所有观点限用于本次会议的学术交流,不代表具有贬低或诋毁其他观点、方法和措施的意图…请勿对号入座.讨论1抗凝药物的选择2反复发热是否与所用药物有关病史摘要主诉：反复心累、气紧17+年，加重1天。一般情况：入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，约在第6肋间隙锁骨中线外1cm处，心率158次/分，律不齐，第一心音强弱快慢不等，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，A2>P2，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧
2、张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。检查：8年前胸片示全心长大。本次入院心电图：快速房颤。彩超示：二尖瓣重度狭窄、双房增大、左房内赘生物、中量心包积液，内有絮状飘浮物。无药物过敏史。在院外曾口服地高辛、单硝酸异山梨酯、氢氯塞嗪、安体舒通，效果不佳。既往有胆囊炎病史。其它无特殊。诊断：风心病、二尖瓣狭窄、心脏长大、心房纤颤、心功Ⅲ级治疗过程完善各项检查入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，后给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林
3、肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率130次/分。2天后，患者血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率150次/分，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛2givgttbid抗感染。治疗过程以上药物连续维持治疗4天，第5天患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达39.6℃。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法
4、令口服抗凝。治疗过程如此反复至第10天患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片示肺部感染存在，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。治疗过程第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5gbid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至38℃,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4gqd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。治疗过程第23天，为明确发热原因，停用所
5、有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～37℃之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。入院以来，患者精神一直较好，食欲佳。治疗过程总结入院第2天,心率130次/分，患者自觉病情缓解；入院第3天,患者觉呼吸困难加重，肺部可闻及少量细湿罗音,心率150次/分;床旁彩超:二尖瓣重度狭窄,双房增大,左房内赘生物,中量心包积液,内有絮状飘浮物;诊断:肺部感染?心功能不全?.加用头孢呋辛抗感染、倍他乐克控制心率;换用华
6、法令抗凝.患者病情好转?.入院第7天,患者静滴头孢呋辛后T:39.6℃,诊断:感冒?.物理降温后体温可正常,反复4天.入院第12天仍发热:血培养:正常;血常规:白细胞及分类正常.胸片检查:双下肺少许斑片影;诊断:肺部耐药菌感染?.改用哌拉西林/他巴唑抗感染.换药当天体温既正常.体温正常5天后,每次在静滴哌拉西林/他巴唑后患者出现高热,T:38.0℃~39.5℃,每次物理降温后体温可正常.加用盐酸左氧氟沙星抗感染4天,仍反复发热…...诊断:1.药物热?2.感染性心包炎?停用抗菌素;完善血培养、血涂片、血沉、PP
7、D皮试等检查.讨论1抗凝药物的选择2反复发热是否与所用药物有关抗凝治疗患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压引起左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而发生其它并发症，应及早给予抗凝治疗。抗凝治疗拜阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。抗凝治疗华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。该患者首先采用口服阿斯匹
8、林抗凝治疗而没使用华法令，因为服用华法令后其疗效的个体差异甚大,需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。发热原因⑴感染性心内膜炎首先考虑结核菌感染，支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。③入院前患者有潮热(体温未测)、盗汗史。④体温一般在中下午最高。⑤彩超示有心包积液且有絮状飘浮物。⑥胸片
