特种设备安装改造维修告知书

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1、TSZS003－2003特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制填写说明一、适用范围：（1）额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；（2）同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下；（3）与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。二、需提交的文件材料1、锅炉安装改造维修需提供：（1）安装改造维修许可证（副本）；（2）施工人员的资格证书（原件）；（3）施工方案及必须的焊接工艺报告；（4）建设单位和安装单位签订的安装合同；（5）消防、环保部门关于同意设置锅炉房的书面审查意见；（6）锅炉房平

2、面布置图及锅炉位置区域图；（7）锅炉质量证明书及相关出厂资料；（8）进口锅炉必须提供省检测中心所签发的《进口锅炉安全性能监督检验报告》；（9）调剂、移装的旧锅炉需有检验或签发报告等相关资料；（10）锅炉改造、维修需提供检验报告及改造、维修方案等。2、压力容器及压力管道安装改造修理需提供：（1）安装改造维修许可证（副本）；（2）施工人员资格证书（原件）；（3）施工方案及施工组织设计（包括焊接工艺指导书、施工工艺文件等）；（4）施工设计图样；（5）建设单位及和施工单位签订的安装合同；（6）进口压力容器必须提供省检测中心所签发的《进口压力容器安全性能监督检验

3、报告》；（7）调剂、移装的旧压力容器需有检验或签订报告等相关资料；（8）压力容器及压力管道改造、维修需提供检验报告及改造、维修方案等。3、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施安装、改造、维修需提供；（1）安装改造维修许可证（副本）；（2）施工人员资格证书（原件）；（3）建设单位和施工单位签订的安装合同；（4）施工方案；（5）产品质量合格证明、监督检验证明等相关出厂资料；（6）调剂、移装的电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施需有检验或签订报告等相关资料；（7）电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施改造、维修需提供检验报告及改造、维修方案等。施工类别主

4、要施工项目设备种类设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期使用单位使用单位地址使用单位负责人电话合同编号合同签订日期施工单位许可证编号许可证有效期施工单位法定代表人组织机构代码施工现场负责人电话现场技术负责人移动电话施工机构地址土建工程施工单位工程设计单位工程计划施工日期开始工程总预算（万元）土建竣工设备在此，我申明，所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：（单位公章）日期

5、：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：分包单位施工项目分包单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）No：特种设备安装改造维修告知意见通知书1、依据《特种设备安全监察条例》第十七条之规定，你单位依法履行告知的工程手续有效。请你单位在施工前凭此“意见通知书”前往检验单位办理相关监督检验手续。2、经审核，你单位告知的工程，暂不同意受理告知的原因及处理意见：原因：处理意见：发出

6、意见书人员：质量技术监督局年月日注：请施工单位妥善保管此“意见通知书”，并在安全监督检查时出示。