附表1 儿童发育问题预警征象

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1、附表1           儿童发育问题预警征象年龄预警征象 年龄预警征象 3月龄1.  对很大声音没有反应2.  不注视人脸，不追视移动人或物品3.  逗引时不发音或不会笑4.  俯卧时不会抬头□□ □□18月龄1.  不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.  不会按要求指人或物3.  不会独走4.  与人无目光对视□ □□□6月龄1.  发音少，不会笑出声2.  紧握拳不松开3.  不会伸手及抓物4.  不能扶坐□□□□2岁1.  无有意义的语言2.  不会扶栏上楼梯/台阶3.  不会跑4.  不会用匙吃饭□□□□8月龄1.  听到声音无应答2

2、.  不会区分生人和熟人3.  不会双手传递玩具4.  不会独坐□□□□2岁半1.  兴趣单一、刻板2.  不会说2-3个字的短语3.  不会示意大小便4.  走路经常跌倒□□□□12月龄1.  不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2.  呼唤名字无反应3.  不会用拇食指对捏小物品4.  不会扶物站立□ □□□3岁 1.  不会双脚跳2.  不会模仿画圆3. 不能与其他儿童交流、游戏4.  不会说自己的名字□□□ □ 备注：儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预

3、警征象阳性，提示有发育偏异的可能。附表2               ___________社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛登记表 编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址联系电话疑似残疾类型登记日期转归                                                                                           填表说明：1.该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）进行填写。2.“疑似残疾类型”包

4、括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。附表3       0-6岁儿童残疾初筛转介表 社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根 儿童姓名________性别_________出生日期_________住址_________家长姓名________电话_________转介日期_________医生_________                                                                                                      0-6岁儿童残疾筛

5、查转介表儿童姓名 性  别 出生日期年   月   日家长姓名 联系方式宅  电 手   机  通讯地址 邮   编 筛查情况筛查机构 筛查结果□疑似视力残疾□疑似听力残疾□疑似肢体残疾      □疑似发育偏异转介情况转介机构 家长知情同意：我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性，同意在预约时间到指定机构进行筛查和评估，特此转诊。                                      家长签名：          医生签字：        转介日期：               填表说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人

6、员填写，一式两份，一份存档，一份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。      附表4              _________________区（县）0-6岁儿童残疾复筛一览表编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话初筛机构初筛疑似残疾类型复筛结果登记日期转归       □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾   □发育偏异  

7、        □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异             □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异       填表说明：该表由区（县）级妇幼保健机构填写，用于登记辖区内转介的0-6岁疑似残疾儿童复筛结果及转归信息。附表5       0-6岁儿童残疾复筛个案登记表________________市_________________区（县）         编号___________

8、___儿童姓名 儿童性别□男  □女出生日期 年      月     日月（年）龄   家长姓名联系方式宅电手机 通讯地址 邮政编码 初筛机构 初筛