急性肺血栓栓塞症的诊断治疗

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1、急性肺血栓栓塞症的诊断治疗山东省立医院急救中心苏崇一专用术语与定义肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。专用术语与定义肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺血栓深静脉血栓肺栓塞的大体解剖观专用术语与定义肺梗死(pulmo

2、naryinfarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。

3、静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。流行病学急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一普通人群中静脉血栓发病率是1-3/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。Arch.Intern.Med.154:861,1994危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向包括：factorVleiden导致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏

4、，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏危险因素VTE常见获得性危险因素高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向包括：factorVleiden导致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏病理生理学血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管

5、床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少＞85%可导致猝死病理生理学右心功能不全心室间相互作用呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变症状PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA临床表现1.症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状也缺乏

6、特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。临床表现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。临床表现症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别体征临床表现2.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，颈静脉充盈或异常搏动，下肢静脉检查发现一侧

7、大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。临床表现肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。临床表现3.肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉