acr痛风管理指南课件

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1、2012ACR痛风处理指南解读贵阳医学院附院医院肾病风湿科曾家顺背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义高尿酸血症——非药物和药物治疗急性痛风性关节炎——治疗和预防提纲痛风的发病率呈逐年上升趋势朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.ZhuY,etal.ArthritisRheum2011;63:1365-753.9%US痛风的定义痛风（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致

2、的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制血尿酸水平升高的原因病因分型发生比例尿酸排泄不良型

3、80-90%尿酸生成过多型<20%*尿酸生成过多型中有相当一部分是与尿酸排泄不良的混合型高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压◆无症状期◆急性关节炎期◆痛风石及慢性关节炎期◆肾脏病变痛风的临床表现2012ACR痛风处理指南高尿酸血症——非药物和药物治疗急性痛风性关节炎——治疗和预防证据级别A级：多个多中心随机临床试验或meta分析B级：一个随机试验或非随机研究C级：专家共识，案例研究高尿酸血症——非药物和药物治疗处

4、理的一般原则痛风活动和负担的评价非药物措施降尿酸的核心建议药物措施降尿酸的核心建议别嘌呤醇剂量和药物遗传学排尿酸药物的单一治疗药物降尿酸措施选定的相关建议处理的一般原则病人教育：疾病，治疗手段，饮食和生活方式，尿酸超负荷以及治疗靶点（B级）权衡利弊去除一些升尿酸的药物（如噻嗪类和袢利尿剂，烟酸，CNI和阿司匹林）（C级）考虑高尿酸血症的原因和相关伴发病（C级）特别关注在25岁以前发病和有泌尿系结石史患者尿酸的产生增多（C级）考虑：高尿酸血症——病因不清；难治痛风；难以达到的尿酸治疗靶点（肾衰竭、XOI）；药物副作用（C级）痛风活动和

5、负担的评价通过询问病史和详细的体查评价痛风症状和体征的严重性和负担，如痛风石、急或慢性关节炎等（C级）急性发作的次数和严重性/年非药物措施降尿酸的核心建议饮食和生活方式（避免、限制、鼓励）（B和C级）缺乏随机对照前瞻性研究证据和具体饮食定量分析以及对降尿酸和痛风预后的影响饮食和生活方式措施降尿酸（～10-18%）和预防痛风发作的作用是有限的饮食和生活方式措施降尿酸是有益于患者的，但是对于>7mg/dl的患者很难达到靶标药物措施降尿酸的核心建议CKD2-5期或ESRD的痛风患者痛风发作和高尿酸血症是药物降尿酸的适应症之一（C级）黄嘌呤

6、氧化酶抑制剂（XOI）别嘌呤醇或非布索坦是一线药物（A级）当XOI有禁忌和耐受时，丙磺舒可作为替代一线药物（B级），但并不推荐单独应用于Ccr<50ml/min的患者急性痛风发作期间，当有效的抗炎治疗已经建立时，药物降尿酸可以启动（C级）；监测血尿酸（2-5周），达标时（6月；C级）血尿酸靶标<6.0mg/dl（A级）,为了持久的改善（包括痛风石）<5.0mg/dl（B级）别嘌呤醇剂量和药物遗传学起始剂量<100mg/d，在≧CKD4期患者<50mg/d（B级）逐渐增量/2-5周，增到最适合剂量以达到靶标（C级）在充分的病人教育和监

7、测药物毒副作用情况下，剂量可能达到>300mg/d（甚至肾衰竭）（B级）在启动治疗前，应检测HLA-B*5801，特别是严重别嘌呤醇高反应的人群（例如CKD3期以上的韩裔人，汉族人和泰国人，A级）别嘌呤醇高反应综合征（AHS）包括重症多形性红斑、中毒性表皮坏死，系统性疾病（如嗜酸粒细胞增多症、血管炎、皮疹和综末器官疾病）高发病率（在美国1:1000），高死亡率20-25%噻嗪类药物应用和肾衰竭是AHS的危险因素据Ccr调整别嘌呤醇的维持剂量以减少其风险，这是没有证据支持的策略（C级）排尿酸药物的单一治疗在美国，丙磺舒可作为排尿酸药物

8、的第一选择药物（B级）有泌尿系结石史是排尿酸药物应用的禁忌（C级），因为丙磺舒和苯溴马隆与泌尿系结石有9-11%的相关风险尿尿酸水平的升高暗示了尿酸生成增多，是排尿酸药物应用的禁忌应用排尿酸药物，应水化和碱化尿液（C级）；因为缺乏证据