严重烧伤的麻醉处理

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1、严重烧伤的麻醉处理湖南省常德市第一人民医院1严重烧伤的麻醉处理一﹑概念严重烧伤是指需要液体复苏和/或存在呼吸道烧伤；儿童>10%体表面积，成人>15%体表面积的烧伤。2严重烧伤的麻醉处理二﹑烧伤的分类Ⅰ度烧伤为表皮烧伤；伤及真皮为Ⅱ度烧伤；Ⅲ度烧伤为皮肤全层烧伤。根据机制分为六类：直接接触热物表面；火焰烧伤；热蒸汽﹑高温液体烫伤；化学烧伤；闪光烧伤；电烧伤。3严重烧伤的麻醉处理三﹑烧伤的病理局部：烧伤后局部毛细血管网开始渗漏，血浆带走水份从毛细血管流失到组织中，造成组织水肿。气道内﹑外组织水肿可造成气道阻塞；胸壁水肿可致呼吸困难；四肢水肿可造成肢体缺血坏死。这种

2、渗漏可持续3-36小时。低血容量和易凝血的特点造成系统脏器灌注不良，形成所谓的“烧伤休克”。（烧伤休克是由于局部微循环障碍，缺血缺氧和代谢产物排除受阻。临床包括：皮肤苍白，脉搏细速，呼吸浅快，尿量少，病人渐进性的烦躁和定向力丧失，有时有意识丧失）。4严重烧伤的麻醉处理全身：早期心肌收缩力下降，主要原因是体液因子的作用，虽然还没有发现一种特异性的心肌抑制因子，但损伤组织会释放一系列中分子物质如：白介素﹑前列腺素﹑氧自由基﹑组胺等进入循环系统导致全身毛细血管通透性增加，回心血量减少；又因烧伤后肾上腺素受体的亲和力和第二信使生存下降，使心内血管对内外源儿茶酚胺反应性下

3、降造成心脏收缩功能下降；冠状血流的减少加剧了心脏收缩功能损伤；此外，体血管阻力也增加。三﹑烧伤的病理5严重烧伤的麻醉处理四﹑麻醉处理迅速使伤员脱离烧伤环境：如灭火﹑断电﹑冲洗化学烧伤物等；迅速转入医院治疗﹑及时为创面敷上清洁和/或无菌敷料。清理呼吸道，保证气道通畅；如面部﹑颈部或口底有烧伤应积极行气管插管或气管切开；建立有效的静脉输液途径；采用吗啡或氯胺酮镇痛；置导尿管观察尿量，评估循环及其灌注情况。（一）﹑一般处理6严重烧伤的麻醉处理四﹑麻醉处理（二）﹑输液及其注意的问题应尽早液体复苏，根据ASA烧伤处理原则（WorldAnesthesia1999.10）常用

4、补液计算方法如下：7严重烧伤的麻醉处理补充晶体液24小时需要量=4×%BSA（烧伤占体表面积百分比）×Wt。头8h给总量的一半；余下量后16h补充。晶体液价格便宜，而且较少造成肺水肿。补充胶体液将伤后36h分成4，4，4，6，6，12六个时间段，每段补液量=0.5×%BSA×Wt，补充胶体液扩容效果好，有利于维持血压，但后期部分病人可能发生肺水肿。在确定补液量时，要根据病人血压﹑心率﹑尿量﹑可观察的其他指标及其末梢循环﹑血球压积等进行调整。8严重烧伤的麻醉处理同时有以下4个问题必须注意：1﹑利尿剂的应用；烧伤早期不宜应用利尿剂。在烧伤早期，不可因少尿或无尿使用利

5、尿剂。少尿或无尿的原因首先考虑输液量不足（血容量不足）。2﹑出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿时提示RBC破坏和肌肉损伤，它们可以堵塞肾小管﹑损害肾功能。所以应增加输液量﹑保护肾脏`，另外出现血红蛋白尿者可用haptoglobin（触珠蛋白）。9严重烧伤的麻醉处理3﹑血管活性药的应用。当输液量已足而血压仍不稳定或尿量过少时，可用血管活性药多巴胺（输液是否足可根据尿量，还可根据血清钠这一指标）。4﹑呼吸道烧伤的输液，可能需要更大的输液量，因肺泡和其他肺组织的毛细血管床的面积较大，当烧伤导致这些部位的血管渗透性增高时，将有大量的水分潴留，呼吸功能障碍和限制水分可使肺组织的脱

6、水进行性发展，导致肺循环障碍，加之体循环血容量不足引起休克，导致ARDS。10严重烧伤的麻醉处理（三）呼吸道的处理体表烧伤后，随病情发展，部分病人发生喉水肿导致气道阻塞，当存在气道烧伤﹑鼻腔存留灰烬﹑喘鸣呼吸﹑声音嘶哑时，应考虑及早气管插管或气管切开。某些病例如脑外伤﹑一氧化碳中毒﹑由于意识丧失而失去自主呼吸，也属气管插管或气管切开的适应症。11严重烧伤的麻醉处理（三）﹑呼吸道的处理但某些燃烧物的灰烬滞留呼吸道可成为化学刺激损伤气道，如氯化物﹑氨类物质，它们能穿透粘膜而造成气道损伤，这时我们要权衡气管插管的利弊及其注意选择导管的大小等。火焰和热蒸汽的表皮烧伤通常

7、对呼吸道损伤较小，但如果吸入热蒸汽入肺则会损伤肺泡而预后不良。12严重烧伤的麻醉处理（三）呼吸道的处理留置气管导管或者是无需气管插管的病人实施鼻饲持续输氧是有效的治疗方法。一氧化碳血红蛋白在空气中的半衰期是4h；纯氧下80分钟。有害气体如硫化物﹑氰化物﹑氯化物可被吸收，尤其是氰化物中毒，难于诊断，往往迅速发生紫绀﹑代酸等等，需予对抗剂及机械通气治疗。13严重烧伤的麻醉处理（四）麻醉用药的临床思考1﹑应注意的药代学上的几个特点：①．水溶性药物分布容积增加；②．提高了细胞外液与细胞内液的比例；③．由于蛋白质的丢失，药物与血浆蛋白结合减少，一些药物分解发生改变；④．由

8、于烧伤患者的高代谢和高体