重症感染与感染控制冯伟

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1、重症感染与感染控制沈阳市第四人民医院ICU冯伟2013-09-04主要内容1、MORSA研究给我们的启示2、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中的诊断价值3、念珠菌呼吸道定植—促进MDR的产生4、如何提高宿主对MDR的去定植能力5、PA的特异性免疫治疗6、抗生素雾化吸入对多重耐药菌HAP的治疗7、高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗策略8、益生菌对重症患者感染性并发症的影响一、MORSA研究给我们的启示2007-2012长达五年的研究。ICU、外科病房、康复病房。针对MRSA、VRE、ESBL的检测

2、及鉴定方法的评价、分子流行病学、感染高危因素、预防措施等。（一）分子流行病学研究1、产ESBL大肠杆菌的流行状况目的：明确大肠杆菌的克隆群体结构、了解ESBL酶和AMPC头孢菌素酶的分型、分布特点，掌握MDR大肠杆菌的流行特征。4个国家（法国、意大利、西班牙、以色列）的五个康复中心同时开始。筛选ESCs并随机对376株菌株进行序列分型76种，ST131占到41.2%，水解ESCs的B-内酰胺酶中ESBLS分别占94.7%和5.6%，主要以CTX-M、SHV、CMY-2为主。其中CTX-M15更常见。E

3、SCs为多表达。（一）、分子流行病学研究另一项在以色列特拉维夫两所老年康复病房病例对照研究显示492个病例中125名检出ESBL，仅发生于携带者，ST131克隆最为常见。结果表明，大部分产ESBL的大肠杆菌感染患者的感染途径为交叉感染，不同类型克隆株之间的传播潜能差异较大。2.MRSA在希腊的流行现状CA-MRSA与HA-MRSA界限模糊。希腊一家三级保健医院手术中心一项研究925例51人为MRSA带菌者15人为CA-MRSA36人为HA-MRSA（二）携带MRSA危险因素的研究4个国家、7个康复中心

4、展开研究1204名，其中105人（8.7%）MRSA筛选MRSA阳性。结论：男性MRSA感染史外周血管疾病近期曾收治于长期护理机构综合性医院住院超过两周（三）手卫生依从性的研究2008年6月—2009年1月九个国家10所医院33个外科病房直接观察性研究----评价手卫生依从性金标准手卫生总体依从性40%左右取决于---卫生体系对院感控制的重视程度地方财政及后勤管理水平二、细菌挥发性代谢产物在HAP和VAP中的诊断价值细菌不同酶葡萄糖氨基酸脂肪酸同化异化生物体的结构成分供能挥发性代谢产物VOCS醇类醛

5、类酯类酮类机理早期诊断----价值WojciechFilipial等金葡菌、铜绿假单胞菌Filipiak等流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。。。限于体外培养，受培养基成分影响假阳性的情况。三、念珠菌呼吸道定植—促进MDR的产生念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子状态生长的念珠菌，并未损伤局部组织或导致感染。（一）定植机制-念珠菌识别宿主细胞表面的相应受体，粘附于细胞表面。-机体存在合适的氧化-还原电势、PH值和营养物质等满足念珠菌定制的环境。-存在相当数量的念珠菌群。-与宿主细胞是一种生态平衡过程。（二）呼吸道

6、细菌-念珠菌交互作用细菌可以影响真菌的生长或生理状态；真菌反过来也可以影响细菌的行为能力和生存状态。交互作用表现在：-物理作用：细菌与念珠菌菌丝间通过蛋白-蛋白、凝集素-糖类、疏水基-电荷等相互接触、聚集、黏附，之后在念珠菌菌丝上形成细菌生物膜。-化学作用：不同细菌菌体分泌的小分子物质通过形成生物膜或直接侵入真菌菌体等方式影响念珠菌外观形态从而改变其生存能力；-环境作用：PH值改变可以影响念珠菌菌丝的形成。-代谢产物作用：细菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌细胞，消耗其养分。如铜绿假单胞菌-抗宿主免

7、疫应答作用：细菌真菌之间除了拮抗还有互利作用，相互保护。如金葡菌和念珠菌的协同感染时，形成更大的生物膜。（三）呼吸道念珠菌定植对MDR菌的预测价值回顾性研究显示念珠菌定植促进了VAP的发生、发展，尤其对于铜绿感染的患者定植会增强其耐药性。Hamet研究表明-323例VAP患者，181例存在念珠菌呼吸道定植-定植组中MDR感染发生率31.5%，非定植组为23.2%。-1/3患者（27.9%）检出MDR菌，而MDR菌感染中63.3%患者出现·念珠菌呼吸道定植。非MDR中为53.2%。-结果显示·在MDR感

8、染中念珠菌定植和患者入住ICU起至VAP发生之间的时间段均为预测MDR菌感染的独立危险因素。念珠菌定植是VAP死亡的独立危险因素。四、如何提高宿主对MDR的去定植能力定植与定植抗力---肠道CR能力致病菌定植感染的高危因素-机械通气、导管植入、碳青霉烯与三代头孢菌素的使用、肝移植、肠外营养、手卫生不合格、原发病的严重程度及ICU住院天数等宿主对MDR的去定植措施（一）保护肠道微生物屏障益生菌与肠粘膜上皮细胞上粘附受体而结合，形成膜菌群构成微生物屏障，限制