重症肺炎的诊治巡讲

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1、重症肺炎的诊治武汉大学中南医院重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎治疗的若干问题重症肺炎呼吸科医生经常遇见的严重临床问题。重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12%。与一般抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。重症肺炎的类型社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其他：重危患者肺炎重症肺炎的界定目前尚无明确定义过去—中毒休克性肺炎目前---重症肺炎被普遍采用更

2、全面更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。肺炎病变的范围对器官功能的影响影响预后的危险因素重症肺炎诊断标准1993年ATS关于SCAP的诊断标准：1、呼吸频率：＞30次/min；2、Pa2＜60mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2＜250，需要进行机械通气治疗；3、血压＜90/60mmHg；4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%；5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性

3、肾功能衰竭需要透析治疗；6、需要使用血管活性药物超过4hr。重症CAP的诊断标准主要标准：1条感染性休克需要升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管或机械通气。肾衰肺炎快速发展次要标准：3条呼吸频率＞30次／min；PaO2/FiO2＜250多肺叶浸润意识障碍血(BUN)＞7.1mmol/L血WBC＜4000/mm3血小板＜100，000/mm3体温＜36℃低血容量性休克需大量静脉补液重症肺炎诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1、需要住ICU2、2—6条同SCAPSVAP的诊断标准：1、需要机械通

4、气治疗2、2—6条同SCAP其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。肺部感染临床诊断遇到的困难充血性心衰，肺梗塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener`肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累积肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，淋巴瘤白血病肺浸润结节病现行诊断存在的缺陷肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、

5、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎治疗的若干问题病理生理严重的低氧血症严重而持久的低氧隐匿或明显血症的脓毒血症低血压血清乳酸增加通气血流DIC比例失调影响严重肺炎患者严重程度的影响因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院影响严重肺炎患者严重程度的影响因素患有基础疾病或相关因素：46～75%有各种疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近一年有CAP住院

6、史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响严重肺炎患者严重程度的影响因素体征异常：RR＞30次/min脉搏＞120次/min血压＜90/60mmHg体温≧40℃或＜35℃意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。实验室和影像学异常①WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＞1×109/L②呼吸空气时PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb

7、＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。影响严重肺炎患者严重程度的影响因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高的浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤胸膜疼痛精神神志改变生命体

8、征异常：收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎重症HAP患者的危险因素气管插管或气管切开鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等重症肺炎的评估基本评估：X线：明确肺炎诊断发现关联的肺部疾病推测病原菌估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养生化检查：空