企业三证合一登记申请表

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1、企业三证合一登记申请表基本信息名称名称核准文号或工商注册、组织机构代码、税务登记号住所（经营场所）省市县（区）乡（镇/街道）路（村）号联系电话邮政编码□设立法定代表人（负责人）姓名职务□董事长□执行董事□经理法定代表人（负责人）合法身份证件类型法定代表人（负责人）合法身份证件号码注册资本万元公司类型（企业性质、登记注册类型）设立方式（股份公司填写）□发起设立□募集设立从业人数党员人数国民经济行业分类其中外籍人数：信息是否涉密□否□是（请提供相关密级认定文件）经营范围经营期限□年□长期申请执照副本数量个投资人名称合法身份证件类型身份

2、证件号码投资方经济性质投资额（万元）投资比例出资方式国籍或地址□变更变更项目原登记内容拟变更内容□备案增设分公司名称注册号登记机关登记日期清算组成员负责人联系电话其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案其他信息核算方式□独立核算□非独立核算纳税人识别号网站网址 国标行业□□□□□□□□适用会计制度□ 企业会计制度 □  小企业会计制度 □ 金融企业会计制度 □ 行政事业单位会计制度 姓 名合法身份证件种类证件号码固定电话移动电话电子邮箱财务负责人      办税人      税务代理人名称纳税人识别号联系电话电子邮箱    自然人

3、投资比例%外资投资比例%国有投资比例% 分支机构名称注册地址纳税人识别号分支机构的上级机构组织代码证号分支机构的上级机构单位名称 总机构名称 纳税人识别号总机构注册地址 总机构法定代表人姓名总机构联系电话 总机构注册地邮政编码 代扣代缴代收代缴税款业务情况代扣代缴、代收代缴税款业务内容代扣代缴、代收代缴税种      □申请人声明 本企业依照国家法律、法规等相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。法定代表人签字：企业盖章：（清算组负责人）签字：年月日指定代表或者共同委托代理人授权委托书申请人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权

4、限：1、办理（企业名称）的□名称预先核准□设立□变更□注销□备案□撤销变更登记□股权出质（□设立□变更□注销□撤销）□其他手续。2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人或者经办人信息签字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。申请人签字或

5、盖章：年月日法定代表人信息姓名联系电话身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）法定代表人签字：年月日注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。董事、监事、经理信息姓名职务身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）姓名职务身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。股东身份证明（自然人）兹证明本企业股东（投资人）身份姓名：性别：民族：出生：年月日住址：年月日签发有效期年编号：（身份证复印

6、件粘贴处）提交人签字盖章：年月日注：提交人应在身份证复印件上注明“与原件一致”字样并签名。