病例书写的规范及要求

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1、第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊

2、病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。第二节病历书写人员的资质要

3、求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

4、第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。第四节病历阅改的要求第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

5、状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布《简化字总表为准》。第三条病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数

6、字用法的规定》书写。第四条病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标准符号用法》为准。第六节其他要求第一条住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。第二条各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚，应使用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。第三条病历按照规定顺序排列，并标有页码，以保证病历完整，在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页

7、面破损。第四条门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年。第五条计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有的病程记录、长短期医嘱、检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名，不得用机打或印章替代。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第一节门（急）诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化