焰火燃放许可证申请表

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1、《焰火燃放许可证》申请表*主办单位*名称*负责人姓名*联系电话*燃放活动*名称*级别*时间*地点*燃放作业单位*名称*资质证明编号*法定代表人姓名联系电话*技术负责人姓名联系电话*现场技术负责人姓名联系电话*燃放作业方案姓名*设计人*审核人*批准人*燃放作业技术设计方案姓名公民身份号码资格证明编号*设计人*审核人*批准人*燃放烟花爆竹*种类*规格*数量**作业类别*姓名*资格证明编号*公民身份号码燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单燃放技术人员....………………....………………

2、....………………....………………....………………....………………....………………燃放操作人员....………………....………………....………………....………………安全员....………………....………………保管员....………………....………………*安全警戒距离*方位*被保护对象名称*核定安全距离（m）东南西北*燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：（单位印章）20年月日*主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负

3、责人签名：（单位印章）20年月日公安机关审批意见经办人签名：（签发机关印章）审批人签名：20年月日备注说明：申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。