审查编号[002]

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1、附件1申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样-4-填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关

2、于划分企业登记注册类型的规定》填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2．尾矿库填写：尾矿库运行；3．

3、地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。-4-申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话取证单位名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业

4、人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有效期开采矿种开采方式设计服务年限设计生产能力安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日—年月日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年月日—年月日-4-取证单位以下由尾矿库单位填写库类型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑坝方式□上游式□下游式□中线式安全度设计库容万立方米设计总坝高米库等别设计服务年限排洪方式初期坝高米初期坝长米初期坝外坡比安全设施竣工验收单位

5、安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年月日—年月日竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写)验收单位验收批复文号申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）**年*月*日申请单位意见法定代表人（签字盖章）**年*月*日-4-