附表.心脏病审批表

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1、附表：湖南省农村参合儿童先心病免费手术审批表患我姓名性别出生年月体重照片监护人姓名与患儿关系联系电话合作医疗证编号家庭住址个人申请申请人签字：县（市、区）合管办转诊审批意见（公章）年月日定点医院复诊意见：疾病诊断及外科治疗理由医师签字（单位公章）：年月日定点医院合管办审批意见（公章）年月日定点医院手术时间、手术病种及费用情况患者于年月日实施手术，限额费用元，实际住院医疗费元。（公章）年月日注：1、此表一式4份，分别由省卫生厅、县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件、县级及以上医

2、院的诊断病历。附表：湖南省农村参合儿童先心病免费手术审批表患儿姓名性别出生年月体重照片监护人姓名与患儿关系联系电话合作医疗证编号家庭住址个人申请申请人签字：县（市、区）合管办转诊审批意见（公章）年月日定点医院复诊意见：疾病诊断及外科治疗理由医师签字（单位公章）：年月日定点医院合管办审批意见（公章）年月日定点医院手术时间、手术病种及费用情况患者于年月日实施手术，限额费用元，实际住院医疗费元。（公章）年月日注：1、此表一式4份，分别由省卫生厅、县（市、区）合管办、定点医院和患者本人留存。2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件

3、、县级及以上医院的诊断病历。