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1、急性肾功能衰竭的诊治进展1概况急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure）是一个综合征，是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水，电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。若急性肾衰发生在原有慢性肾脏疾病引起的肾功能不全的基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%。ARF占住院病人的5%，ICU病人的30%。2急性肾衰的病因肾前性急性肾衰肾性急性肾衰肾后性急性肾衰3肾前性急性肾衰低血容量有效血浆容量减少心排出量减少肾血管
2、阻塞肾血流动力学的自身调节紊乱4肾性急性肾衰肾小管疾病肾小球疾病急性肾间质性疾病小血管炎及肾脏的大血管疾病所致5结石，肿瘤，血块或坏死的肾组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻肿瘤的蔓延转移或腹膜后纤维化所致的粘连，压迫引起的输尿管梗阻肾后性急性肾衰6肾缺血，缺氧引起ATN肾毒素的中毒作用外源性肾毒素所致ATN1.药物（抗菌药物，造影剂，肿瘤化疗药及免疫抑制剂，利尿剂，农药，中草药）2.重金属中毒3.有机溶剂中毒4.生物毒素中毒5.微生物感染急性肾小管坏死（ATN）7常见引起肾损害的药物1．抗生素氨基糖甙类；新霉素，庆大
3、霉素，妥布霉素头孢菌素类：头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等青霉素类：氨苄西林，青霉素G等四环素类：过期四环素，去甲金霉素磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等2．非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等止痛药：非那西丁氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等8常见引起肾损害的药物3.免疫抑制剂：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等4.抗肿瘤药：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星5.ACEI：卡托普利，依那普利等6.其他：利尿剂
4、：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）,呋噻米（速尿）脱水剂：甘露醇造影剂：任何含碘造影剂免疫球蛋白抗癫痫药：三甲双酮，琥珀酰胺，氨甲酰苯卓，酰胺咪嗪其他：别嘌呤醇，西米替丁含马兜铃酸类中药：防己，关木通等9药物性肾损害的常见 临床类型及其引发药物临床综合征主要药物急性肾小管坏死氨基糖甙类,头孢菌素类,NSAID和止痛剂,过期四环素,多肽类,二性霉素B,利福平,海洛因,甘氨苯喹,顺铂,甘露醇急性间质性肾炎青霉素及头孢菌素类,磺胺类,多肽类,万古霉素,利福平,NSAID等肾前性急性肾衰二性霉素B,ACEI,NSAID肾后性
5、急性肾衰(尿路梗阻)磺胺类,吡醇羟一酯,抗肿瘤化疗药血栓性微血管病变和(或)系膜溶解丝裂霉素C慢性间质性肾炎NSAID,青霉素类,头孢菌素类,马兜铃酸等慢性肾衰二性霉素B,顺氯氨铂,环孢素等药10内源性毒素所致ATN1.色素毒（血红蛋白，肌红蛋白）2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物急性肾小管坏死11肾小管堵塞学说反漏学说肾血流动力学改变DIC发病机理12各肾单位受损程度不一肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重肾髓质深部形成高渗状态的能力降低非少尿型ATN的原因13少尿期多尿期恢复期临床表现
6、14水钠潴留电解质紊乱尿毒症症状代谢性酸中毒内分泌及代谢异常少尿期15多尿期进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志进入多尿期后肾功能并不立即恢复多尿期易发生低钾血症易发生感染可持续1-3周16恢复期血尿素氮和肌酐接近正常尿量逐渐恢复正常肾小球滤过功能多在3-12月个内恢复肾小管功能不全可持续一年以上17无肾脏病史，发病前有引起ATN的病因补液扩容或控制心力衰竭后尿量仍不增多血尿素氮和血肌酐迅速升高。指甲肌酐正常B型超声检查示双肾增大或正常大小无严重贫血（Hb多不低于80g/L）排除肾前或肾后性氮质血症和其他肾脏疾病
7、所致急性肾衰诊断和鉴别诊断ATN的诊断依据18与慢性肾衰的鉴别与肾前性少尿鉴别与肾后性氮质血症鉴别与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别与急性间质性肾炎鉴别与肾脏小血管炎所致急性肾衰鉴别鉴别诊断191.既往有肾脏病史2.贫血严重（Hb常少于60g/L）3.B型超声检查示双肾缩小，结构紊乱与慢性肾衰的鉴别201.有血容量不足或心血管衰竭病史2.补充血容量或纠正心衰竭后尿量增加3.氮质血症多不严重4.尿渗透压大于550mOsm/L5尿钠浓度在20mmol/L以下与肾前性少尿鉴别21补液试验：根据中心静脉压决定补液
8、量尿诊断指标检验与肾前性少尿鉴别22与肾前性少尿鉴别肾前性氮ATN质血症尿比重>1.020<1.016尿渗透压（mOsm/L）>500<350尿钠（mmol/L）<20>40钠排泄分数（%）<1>2肾衰指数（mmol/L）<1>1尿/血肌酐>40<2023钠排泄分数（%）=（尿钠X血肌酐）/（血钠X尿肌酐）X100%肾衰指数=（尿钠（mmol/L）X血肌酐）/尿肌酐注意：
