自动扶梯和自动人行道

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1、自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告单位内编号使用单位名称使用登记证编号设备代码设备品种自检日期20年月日二维码编号号编制审核批准公司第17页共17页目录填写说明3信息表4使用单位资料自查表5维保单位自检项目及结果6附件1防夹装置尺寸12附件2维保项目自检表13附件3安全管理员17第17页共17页填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。2、检验依据为TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填

2、最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：A、结果为“符合”的，填写“√”；B、结果为“无此项”的，填写“/”；C、结果为“不符合”的，填写“×”；6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、无相关人员签名、

3、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。第17页共17页信息表设备品种型号使用单位地址使用单位设备编号设备使用地点使用单位联系人联系电话安全管理人员管理人员证号使用单位代码所属区县制造单位名称制造日期改造单位名称改造日期产品编号维护保养单位名称维保单位联系人联系电话资质许可证号TS资质有效

4、期年月日设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m备注：第17页共17页检验项目及内容自检结果1技术资料1.4B使用资料（1）使用登记资料，内容与实物相符有□无□（2）安全技术档案设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件有□无□安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□无□日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录有□无□安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有□无□设备运行故障与事故记录有□无□（3）以岗位责任制为核心

5、的电梯运行管理规章制度相关人员的职责有□无□安全操作规程有□无□日常检查制度有□无□维保制度有□无□定期报检制度有□无□电梯钥匙使用管理制度有□无□作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有□无□意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度有□无□安全技术档案管理制度有□无□（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证安全管理人员证：自查结论经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSGT5002-2017《

6、电梯使用管理和维护保养规则》、TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和第1号、第2号修改单的规定。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日使用单位资料自查表第17页共17页维保单位自检项目及结果序号自检项目及其内容自检结果12驱动与转向站2.1C维修空间(1)在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内，应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大的空间，站立面积不小于0.3m2，其较短一边的长度不小于0.5m(2)当主驱动装置或制动器装在梯级、踏板或胶带的

7、载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域，其面积不小于0.12m2，最小边尺寸不小于0.3m22.2C防护如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分32.3C照明分离机房的电气照明应当是永久固定的。在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置42.4C电源插座桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座：(1)2P+PE型250V，由主电源直接供电；或者(2)符合安全特低电压的供电要求(

8、当确定无须使用220V的电动工具时)52.5B主开关在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵62.6C辅助设备开关当辅助设备(例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明)分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志