病毒性心肌炎幻灯片

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1、病毒性心肌炎儿科教研室罗世杰【概述】（一）定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，可伴有心包或心内膜炎症改变。以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。【概述】（二）发病情况：1、发病率：近年来发病率有增高趋势，临床表现轻重不一，病程长短不等。2、发病季节：四季均可发病，多发于春秋3、发病年龄：任何年龄的儿童均可发病，多发于3~10岁的小儿。【概述】（二）发病情况4、诱发疾病：常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻、小儿麻痹症、肝炎等。5、预后：大多良好，但少数可发生心衰、心源性休克，甚至猝死，也可呈慢性心肌病变过程。【概述】（三）

2、命名：中医文献中无此病名。胸闷、胸痛为主者，多归属胸痹范畴;以心律失常为主者，归为心悸、怔忡;若系急性感染起病者，可以温病论治。【病因病机】风热、湿热邪毒口鼻肺卫肺卫症状：发热恶寒，咳嗽，汗出不畅由表入里，内舍于心，使心脉痹阻，心血运行不畅郁而化火心气不足肺气失宣灼伤营阴血行无力或热毒灼津心之气阴两伤气血瘀滞内生痰邪心悸气短痰瘀互结心阳虚衰乏力胸闷加重心脉痹阻阳气不达四末气血运行更显涩滞不畅胸痛，唇紫脉促或结代等四肢厥冷脉微欲绝等西医病因可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒及腮腺炎病毒等20多种。其

3、中柯萨奇病毒乙组最常见。西医发病机制发病机制有三：病毒直接损害心肌细胞，包括与心肌细胞受体结合及细胞内复制；T细胞介导免疫反应致心肌损害；脂质过氧化损伤心肌细胞以及自身免疫的作用等。【临床表现】症状：前驱症状：发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹痛及皮疹或麻疹、流行性腮腺炎表现等。轻型患儿一般无明显症状。心肌受累明显时，心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。重症患儿可发生心力衰竭和昏厥。心源性休克：烦躁不安、面色灰白、四肢湿冷和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。【临床表现】体征：心脏轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，一般无明显器质性杂音，有时闻及Ⅰ~Ⅲ级Sm，伴心包炎

4、者可听到心包磨擦音，心界明显扩大。【辅助检查】1.心电图检查ST-T改变：ST段偏移和T波低平、双向或倒置，可有QRS波群低电压；传导阻滞：窦房、房室或室内传导阻滞心律失常：各种早搏；可有阵发性心动过速、心房扑动或颤动，甚至心室颤动。说明：心电图虽无特异性，但极为常见，是临床诊断的重要依据。Ⅱ度I型房室传导阻滞P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直到一个P波后无QRS波群，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞发生心室脱落之前和之后的所有下传的搏动(P波后有QRS波群)的P-R间期都是恒定的，恒定的P-R间期可正常也可延长；下传的QRS波群形态大多增宽、畸形，也可以是正常的；室早(提早出

5、现的QRS波群)室早房早(提早出现的房性早波)房早阵发性室上速心率160-240，节律规则，P波与QRS波或T波融合，不能辨认。阵发性室上速房颤P波消失，R-R间距绝对不规则，QRS波群与窦性QRS波群相同心室扑动QRS-T无法辨认，出现连续、均匀、相对规则的大振幅波(正弦波)，频率为200--250次/分。【辅助检查】2.X线检查轻症心影正常；伴心衰或迁延不愈者心脏明显扩大；合并大量心包积液时增大更显著。心脏搏动大多减弱。心界扩大心胸比：心脏最大横径/胸廓内壁最宽横径正常：年长儿＜0.50，婴幼儿＜0.55【辅助检查】3.心肌酶血清门冬氨酸转移酶（AST）在急性期大多

6、增高，但恢复较快。血清肌酸磷酸激酶（CK）在早期多增高，以肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）为主，且较敏感。血清乳酸脱氢酶（LDH）特异性较差。【辅助检查】4.心肌肌钙蛋白较敏感cTnI或cTnT阳性。【诊断】一临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。【诊断】一临床诊断依据（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（

7、新生儿除外）及异常Q波（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二病原学诊断依据（1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检测，发现以下之一者可确诊为心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。二病原学诊断依据（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。三、确诊依