等级医院评审持续改进细则

《等级医院评审持续改进细则》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、等级医院评审推进会一、评审专家分组评审流程：1、综合管理组2、医疗1组3、医疗2组4、护理感控组5、社会评价组（安排6名非医务人员完成门诊100份、住院部100份满意度调查，本院20-30名职工满意度调查）二、评审流程：1、30%查阅资料，70%现场检查。2、开展个案追踪、系统追踪。3、人员访谈（重点：科主任、护士长）4、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等。二、迎接评审注意事项、策略：1、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营

2、造创建等级医院氛围。2、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语3、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查4、任何人不得打断专家点评5、积极现场整改theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWel

3、dingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic91、有意向性引导专家进行检查2、科主任、护士长做好访谈准备工作3、其他人员帮助补充三、临床科室检查内容1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班开始-护士交班-医师交班-护士长讲话-科主任讲话总结)（必须普通话交班）;(2)交班要完整，交本班有无危急值、有无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无

4、非计划再次手术、有无住院超30天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）;(3)交班结束时科主任组织段时间业务学习或结合目前病区患者情况学习;2.抽查与专科有关的疾病诊疗指南：常见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等(按诊疗指南回答)；3.临床路径、单病种登记：入组率、符合率、临床路径效果评价表4.手术安全核查表的签名：三次签名应有主次麻醉开始前---麻醉师为主手术开始前---手术医师为主患者离开手术室前---手术室护士为主。theprovisionsof

5、electricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydr

6、aulic95.危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减。危急值报告单要具体到分钟，加盖危急值红色印章。无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记录，危急值记录要规范。6.出院病人随访记录、预约登记完成情况。出院病人随访：医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查。科室随访，由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等。7.7.非计划重返入院（管理分析、讨论）8.出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过

7、，出院医嘱要具体（如异烟肼片0.3Qd）9.病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）。10.医院内会诊单要详细写明。11.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书。12.手术同意书中要有手术替代方案13..病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录。14.不识字病人直接按手印，医师注明xxxx手指印（如：李XX，右手大拇指手印）四、医务人员重点掌握内容：（1）基本急救技能如：心肺复苏培训，急救设备使用培训；

8、theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalit