腹腔镜辅助中低位直肠癌手术治疗的体会

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1、腹腔镜辅助中低位直肠癌手术治疗的体会作者：刘佐军　杜燕夫　李敏哲【摘要】　　目的：探讨腹腔镜辅助治疗中低位直肠癌的安全性与可行性。方法：回顾分析6例中低位直肠癌患者腹腔镜手术的临床资料。结果：73例成功施行了腹腔镜手术，保肛率％或加做左侧腹戳孔，患者取头低脚高位，用30°腹腔镜及结直肠腔镜专用器械，超声刀游离组织血管，用腔镜及切割闭合器切断肠系膜下血管及直肠远断端，切除距肿瘤下缘直肠系膜至少5cm。于左侧麦氏点戳孔处横行延长3～5cm，切开进腹，塑料套保护切口，自此口提出肿瘤及近段结肠，距肿瘤上缘10

2、～15cm切断结肠，于近端结肠内置入吻合器钉头后放入腹腔，缝合左下腹切口，于肛门内置入29～33号吻合器与近端结肠行端端吻合。Miles手术是自肛门部切口取出肿瘤，自左下腹提出近端结肠造口，术中于盆腔放置引流管自右下腹戳孔处引出，常规放置肛管并过吻合口。２结果.1手术情况本组3例因肿瘤较大且侵及一侧盆壁中转开腹。余均在腹腔镜辅助下完成手术，Dixon术62例，Miles术14例，术中出血50～200ml,术后均于48h内恢复胃肠功能，停用胃肠减压及肛管，进无渣饮食，术后除２例合并前列腺肥大于72h内拔

3、除尿管外，均无排尿困难发生。术后5～7d拔除腹腔引流管。术后病理淋巴结清扫数平均13个。.2随访随访6～24个月，5例Dixon术者于术后4～13个月吻合口局部复发，均为C期患者，其中2例开腹行Miles手术。1例术后6个月出现肝肺转移。左下腹切口感染2例，治疗后好转。61例患者术后行4～6个疗程化疗。无切口种植转移。　３讨论因中低位直肠癌解剖位置较深，尤其男性肥胖患者，骨盆窄小，开腹手术操作困难，易致损伤，由于腔镜的放大效果，解剖层次更加清晰，可避免损伤邻近器官、重要血管，且能更准确的保留自主神经［

4、２］。肿瘤位于齿线上2cm的患者原则上均可行保肛手术，有人认为［３］，肿瘤位于齿线上1cm的T1～2期患者和肿瘤位于齿线上2cm的T3～4患者接受保肛手术都是符合肿瘤学安全性原则的。TME手术现已成为中低位直肠癌根治术的金标准，主要用于无远处转移的直肠中下部T1～3期直肠癌，且癌肿未侵出盆筋膜脏层者［３］。肿瘤局部复发影响保肛效果及5年生存率，这主要与肿瘤分期有关，但术中肿瘤切缘及直肠系膜切除范围亦影响复发率。虽然研究表明直肠肿瘤沿肠壁向远处播散超过1cm者少于10％，但距肿瘤下缘2cm的切缘才是安全

5、的［３］。本组1例术中下切缘不足2cm，致吻合口肿瘤复发，后改行Miles手术。保肛手术不仅要保留肛门括约肌，保留盆腔自主神经也同样重要。文献报道［４］，在根治的基础上保留自主神经，不增加局部复发率，还能更好的保留泌尿生殖功能，提高术后生活质量。本组术中至少保留了一侧的盆腔自主神经，无一例发生排尿困难。故中低位直肠癌的保肛须遵循TME原则，并尽可能保留自主神经，才能有效降低局部复发率，保证治疗效果。虽然未完全证实CO2气腹对腹腔镜直肠癌术中腹腔转移、戳孔种植的影响，但遵守无瘤原则，控制气腹压力，术后辅

6、助化疗和免疫治疗，可降低其发生率［５］，本组未发现切口种植，效果满意。老年患者身体各器官功能下降，合并症多，风险大，但腹腔镜手术创伤小、疼痛轻、胃肠道功能恢复快［６］，全身炎症反应轻［７］，能较好的保留自身免疫功能［８］，在很大程度上缓解了手术对患者的影响。腹腔镜手术是高技术、高难度、相对高成本的手术,术者不仅要具备丰富的开腹手术经验，而且要有熟练的腹腔镜操作技术，熟悉局部解剖，以避免损伤邻近脏器和血管神经。初学者需在上级医师的帮助和指导下完成手术。并发症的发生、设备条件的限制、患者对治疗费用的承受能

7、力等都会影响此手的开展。术前完善的检查、选择合适的病例可减少中转开腹率［９］。我们认为：若肿瘤直径＞6cm，或已侵及盆壁、骶前，术前指诊已明显固定者，不适于腹腔镜手术。肿瘤位置越低操作空间越窄小，应尽量切除远端直肠壁周围的脂肪组织，以利远端闭合，可由助手用肛门指诊引导，避免损伤肠壁。处理肠系膜下血管时应先用钛夹夹闭近端，再用超声刀离断，可更加安全［１０］。近段结肠离断后应观察断缘血运情况，避免张力及过多损伤边缘血管，影响吻合口愈合。综上所述，腹腔镜直肠癌根治术是安全、可行的，保留自主神经的TME手术则

8、是中低位直肠癌成功保肛的关键。【参考文献】　　［１］周皎琳,邱辉忠.腹腔镜结直肠癌切除术的长期疗效及临床意义［Ｊ］.癌症进展杂志,XX,３(６):571574.　　［２］程应东,梁平,张朝军,等.腹腔镜下手术切除结直肠癌的临床分析［Ｊ］.中华普通外科杂志,XX,1４(12):883886.　　［３］郑民华,马君俊.腹腔镜在直肠癌保肛手术中的应用与评价［Ｊ］.肿瘤学杂志,XX,11(6):399402.　　［４］顾晋.低位直肠癌的外科手术［Ｊ］.肿瘤