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时间:2018-09-29
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1、医院病案室管理制度 篇一:中山医院病案室工作制度 病案室工作制度 一、病案室主要负责全院的病案管理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印,为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制,提高病案书写水平。 二、住院病人应有完整的病案,病人出院(死亡)时由医师按规定的格式填写,病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整,整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三、归档病案不得私自复印,外借,特殊情况必须经医教科批准方可进行。 四、认真做好病案的回收、整
2、理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码,首页微机录入。 五、查找两次住院和复诊病人的病案号,保证病案的供应、办理借阅手续。 六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案,需要时经医教科批准给予复印。 七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥,防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 八、病案装订岗位职责: (一)负责对每份出院病案进行整理,按省“病案书写规范”要求,按程序进行编排,保证病案完整,不错装、漏装。 (二)对缺损病案,进行修补,不能修补的通知该病区进行更换。 (三)要熟练、准确掌握ICD—
3、10编码。准确率达98%,对每份出院病案,其主要诊断及手术名称,进行编码,同时做好损伤、形态及补充编码。 (四)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 (五)为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 九、病案室管理人员职责 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作; 3、查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火
4、灾。 十、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后,做一次软盘备
5、份,一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务; (7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出。 2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后,可提供复印材料)。 3.病案编目 (1)编目人员根据首
6、页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。 4.病案交接 (1)凡出院病案,应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案,住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。 (4)各科室每日将出院病案交病案室,交接时须办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况,可以在
7、出院后3天内到病案室填写。 (6)送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出时,应填写借阅申请单;10份以内由医教科科
8、长批准,10份以上经业务院长批准,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室。 (4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。
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