肌骨超声检查及其报告规范

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1、肌骨超声检查及其报告规范　　篇一：超声检查报告单的书写要求　　超声检查报告单的书写要求超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：　　1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。　　2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。　　3.诊断意见　　超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。　　超声检查异常影像结

2、论应包括：　　明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。　　4.必要的建议如：随访和建议其他检查。　　超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病

3、的可能性诊断供临床医生参考。　　5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。　　篇二：超声科检查诊断报告制度(讨论稿)　　超声科检查诊断报告制度（讨论稿）　　1.眉栏填写完整，不得缺项。认真填写病人姓名、年龄、性别、病历号、检查日期等。　　2.诊断报告内容书写规范：书写字迹端正清晰，使用规范的汉字及符号和医学术语；报告描述的内容不能简单化，描述顺序不能颠倒，异常病变的内容必须详细描述，做到条理清楚、层次分明、重点突出、客观全面；报告内容的描述与诊断结论必须一致。诊断报告发出前必须审查复核

4、，严格查对，避免差错发生。　　3.出具诊断报告同时，可选择2~3幅能说明检查内容及异常的超声图像一并附上，供临床医师参考。　　4.超声报告时限；门诊超声平诊检查，出具诊断报告时间≤30分钟；急诊检查出具诊断时间≤15分钟；病区报告于当天发出；每份报告要求有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。疑难病例诊断报告可延长至24小时。　　6.诊断报告须须经医院具有执业资质医师书写，同时每份报告必须有诊断医师及记录医师完整签名。　　7.普通患者由负责检查的医师签字出其报告，如遇疑难复杂病例，应

5、及时请上级医师或科主任查看，必要时及时组织有临床医师参加的疑难病例分析会，并做好记录。疑难病例报告需经上级医师或科主任审核并实行双签名后方可出具诊断报告。　　8.科主任应定期检查科室超声报告单书写质量，及时发现问题与不足，不断总结经验，确保报告单书写质量持续改进。　　9.认真做好登记统计工作；对于疑难病例要及时留档备份，实施临床随访。　　篇三：超声诊断报告单书写规范与审核制度　　超声诊断报告单书写规范　　超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检

6、查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：　　1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。　　2、脏器径线和病灶大小的测量值。　　3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。　　4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临

7、床医师一目了然。　　5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：　　①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。　　②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。　　③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性

8、诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。　　6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；　　②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；　　③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；　　④其他一些原因。　　7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机