疑难病例讨论周波

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1、非ST段抬高型急性冠脉综合征合并痛风、肾功能不全一例心血管内科二病区周波疑难病例讨论2病史资料沈某某男54岁湖北监利人，无固定职业既往史：平素健康状况一般；有高血压病史2年，最高血压为165/100mmHg，未规律服用降压药，未监测血压变化，有痛风病史10余年。否认肝炎、结核等传染病史。否认过敏药物药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：有饮酒史30余年，每天约5两白酒,不吸烟。婚育史：丧偶，生育两子，均体健。家族史：无特殊病史可询。主诉：多关节肿痛10余年，加重10余天。现病史：患者自述1年前无明显诱因突然出现

2、右侧第一跖趾关节关节痛，呈持续性，关节明显红肿热，触痛明显，服用“秋水仙碱”后，1-2天后可自行缓解，患者未引起重视，其后右踝关节、腕关节、膝关节开始疼痛，并出现肿胀，无发热畏寒、胸闷气促、口干眼干，无皮肤红斑，无雷诺现象等不适。期间症状反复发作。1年前开始，患者出现气促、胸闷，夜间不能平卧，未行特殊处理，10余天前无明显诱因患者关节痛再发，以双掌指关节、膝关节为主，在家自服“秋水仙碱每日3次每次2粒”，症状无缓解，影响睡眠，食欲，且有腹泻，为黄色稀便，每日5-6次，量少，现患者为求系统治疗，遂来我院就诊。门诊拟“多关节痛查因”收住我院风湿免

3、疫科。患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳较差，大便次数增多，小便如常，体重下降10kg左右。体查：T36.3℃P110次/分R22次/分BP140/125mmHg神志清醒，发育正常，营养不良慢性重病容，体型偏瘦，查体合作，唇红润，双侧胸廓对称,呼吸急促，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内约0.5厘米，无震颤，心界无明显扩大，心率110次/分，心律齐，无病理性杂音。腹部（-），双下肢无浮肿。双掌指关节多发痛风结节，双手指伸展稍受限。初步诊断：1.多关节疼痛查因：痛风性关节炎？

4、2.高血压病2级（高危）急查生化常规：D-二聚体(DD2)1571.41ng/mL。心肌酶学：肌红蛋白669.6ng/ml↑，肌酸激酶同工酶44.1U/L↑。肾功能：尿素氮27.49mmol/L↑，肌酐375.20umol/L↑，尿酸756.8umol/L↑。电解质：钾4.94mmol/L，钠127.6mmol/L↓，氯100.2mmol/L，钙2.15mmol/L。N端-proB型尿钠(PBNP2)4848.00pg/ml。肌钙蛋白(TNIU)定量测试<0.01ug/L。凝血功能：纤维蛋白原含量4.43g/L↑。血常规正常。血沉53.00m

5、m/h↑。心脏彩超胸片入院心电图腹部彩超甲功三项正常。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原199、总前列腺特异抗原1.20ng/mL、铁蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体正常范围。肝功能：直接胆红素9.40umol/L↑，白蛋白39.5g/L↓，谷丙转氨酶90.10U/L↑，谷草转氨酶66.00U/L↑，r-谷氨酰转肽酶119.00U/L↑，碱性磷酸酶190.0U/L↑，5-核苷酸13.30U/L↑，抗"O"137.0Iu/mL，类风湿因子15.7Iu/mL，超敏C反应蛋白104.79mg/L↑，免疫球蛋白阴性。补体C3158.0

6、2mg/dl↑，补体C448.75mg/dl↑。输血前四项阴性，乙肝全套阴性。诊断：痛风性关节炎痛风性肾病慢性肾功能不全电解质紊乱肾结石肝血管瘤前列腺增生冠心病？风湿免疫科治疗方案如下：秋水仙碱片0.5mgPOBID赛来昔布0.2gPOQD鍀[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液舒血宁注射液20ml静滴QD泮托拉唑注射液40mg静滴QD2016年6月14上午10:25患者无明显诱因突发胸闷胸痛不适，难以忍受，伴轻微出汗，无晕厥恶心呕吐等不适，胸痛查因不明，立即请我心血管内科紧急会诊，专科考虑诊断为：非ST段抬高型急性冠脉综合征，建议立即复查心电图，

7、抽血查肌钙蛋白，心肌酶学，肾功能，D二聚体等检查。胸闷胸痛发作时心电图会诊建议：阿司匹林10mgQN氯吡格雷75mgQD阿托伐他汀钙片20mgQN低分子肝素5000U皮下QD硝酸甘油20mg+NS50ml以3ml/H泵入心肌酶学：肌红蛋白679.7ng/ml↑，肌酸激酶405.0U/L↑，肌酸激酶同工酶42.4U/L↑。肾功能：尿素氮29.73mmol/L↑，肌酐284.00umol/L↑，尿酸765.0umol/L↑，胱抑素C5.98mg/L↑。肌钙蛋白(TNIU)定量测试0.16ug/L。D-二聚体(DD2)1496.33ng/mL。20

8、16年6月14上午15:00胸闷胸痛明显加重，难以忍受，伴大汗，烦躁不安，我科紧急会诊后建议转科治疗，转科后与家属沟通病情危险性，在家属知情同意下行急诊CAG+PC