顽固性高血压的诊治进展

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1、顽固性高血压的诊治进展（resistenthypertension,RHT）郧西县人民医院任明霞顽固性高血压概念顽固性高血压流行病学顽固性高血压病因顽固性高血压诊断顽固性高血压治疗（两种新治疗方法）顽固性（难治性）高血压定义JNC72003指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。ESH/ESC2003应用改善生活方式和至少3种药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。顽固性（难治性）高血压定义2008年AHA发布RHT指南，强调:1.同时应用3种药物，而非依次应用2.3种药物非同类（包括利尿剂）3剂量是

2、最佳而非足量2010年中国高血压指南，定义：在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。顽固性高血压流行病学美国高血压发病率31.13%（2000年调查数据）我国（18岁以上）高血压发病率18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者RHD可能20-30%（小规模研究）假性顽固性高血压（pseudo-resistanthypertension）血压测量不准确白大衣性高血压(whitecoateffect)服药依从性差假性顽固性高血压病人

3、胳膊较粗时未使用较大的袖带袖带内的气囊至少环臂80%老年人肱动脉硬化，测压不准诊断老年型难治性高血压的标准应稍高于一般年龄（≥160/90）顽固性高血压原因肥胖（RHT风险增加50%）食盐量增多（推荐2.3g—6g/d）改善生活方式失败继发性高血压应用影响降压疗效的药物糖尿病容量负荷过重改善生活方式失败戒烟失败饮酒（乙醇>30ml/d）减肥失败慢性失眠慢性疼痛长期焦虑惊恐过度换气影响降压作用的药物NSAIDS：CoX2抑制剂拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）口服避孕药肾上腺类固醇激素环孢霉素和免疫抑制剂促红细胞生成素中药：甘草

4、、麻黄、苦柑兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品继发性高血压（11%）肾性肾实质性肾血管性肾外伤内分泌性甲状腺：甲亢/甲减肾上腺甲状旁腺：甲旁亢垂体：肢端肥大症神经原性脑部肿瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤自主神经功能异常脑外伤脑炎延髓性脊髓灰质炎SAS顽固性高血压发生机制血管重塑血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调SNS,RAS异常激活免疫系统失调：抗α1受体抗体，抗AT1受体抗体高血压并发症肾动脉受累肾功能损害顽固性高血压发生机制吸烟可使血压短暂升高，还可影响β-B的疗效酒精可以削弱降压药的疗效胰岛素抵抗

5、：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力肥胖与顽固性高血压Framingham研究显示BMI>25-30kg/m2与顽固性高血压有关体重增加10%，SBP升高6.5mmHg顽固性高血压诊断思路病人依从性如何？治疗方案不佳？药物干扰？不良生活方式？假性高血压？白大衣高血压？继发性高血压？发现真正的“顽固性高血压”评估机制，恰当调整治疗方案顽固性高血压治疗原则真正的顽固性高血压可能<1%，注意寻找各种导致血压难以控制的原因针对性、个体化治疗注意许多外源性因素可与继发性高血压并存部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍

6、降对病人也是有利的顽固性高血压治疗提高依从性严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物治疗肥胖治疗焦虑控制糖尿病治疗SAS治疗继发性高血压合理联合使用降压药物抗高血压新药介绍两种方法：肾交感神经去除化治疗术（RSD）压力反射刺激疗法（BAT）抗高血压新药具有血管扩张作用的β受体阻滞剂（卡维地洛、塞利洛尔、萘比洛尔）内皮素受体拮抗剂（波生坦）醛固酮受体阻滞剂（螺内酯）肾素抑制剂（Aliskiren）双重作用于血管紧张素转换酶和中性内肽酶的血管肽酶抑制剂(Omapatrilat)血管紧张素Ⅱ/内皮素-1双受体阻滞剂(PS433540)抗高血

7、压疫苗肾交感神经去除化治疗术（RSD）背景目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。1.高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负担重；2.即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有20%～35%患者不能有效控制血压----顽固性高血压（RHT）；3.RHT并发症的发生率和死亡率显著增高肾交感神经去除化治疗术（RSD）背景人类和高血压动物模型研究表明:中枢性交感神经过度激活是原发性高血压发生发展的关键机制（神经源性假说），并启动

8、左室肥厚、心律失常、动脉粥样硬化和代谢功能失常等近年有关改变自主神经活性降压的研究十分活跃，动物和临床试验结果均令人鼓舞。一、肾交感神经去除化治疗术（RenalSympatheticDenervation,RSD）肾交