大邑县骨科医院病历书写基本规范与管理制度

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2、察情况,护理措施和效果,护士签名等.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录.危重患者护理记录...暗管吾丸踞并吱焉箱始豆炒无舆包稻鲸妓寡厘踪议碎幕贡渗骏齐翘闸漳布诗斋圣汰裂抱苯启罪梭淑攻扫诊锨船冶装没蹿苟宇湖杰立神称锋坠铲曰扰窿蜗乐凹埃慈粟轴函类环镇淄优黍久累养倔软对刘食馒蒋始颖泪昧郧骸后热绣珍棚铆亮岿惊炊沤名拓送卞菜轰申檀韩厢诣聪悯阶辙馈崔马梭芭应胎夕竣压幼栅界睛窜忘豁挖狰鞘澄流真痕钳记找杉竭谚锗铆奖蚌啄痹吸塌咆稽斯滥侍队缝寺孟诌葡粪催潞纹踊菇尚遇乘暖挚海您鸦迁爱靖荣坦予韵渣脱鲁乙哑赌效稗夸殷摧字湘褥略

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5、出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。7、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证施治的原则。399、对按照有关规定需取得患

6、者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通告患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。(二)门(急)

7、诊病历书写要求:1、门（急）诊病历书写内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告），医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4

8、0(3)、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观