单采血浆站执业登记

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1、单采血浆站执业登记申请书机构名称申请日期广东省卫生厅制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站（www.gdwst.gov.cn）上免费下载。机构名称申报单位地址法定代表人联系电话电话邮编传真联系人电子信箱申报单位保证书本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）申报单位法定代表

2、人（签字）年月日年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、单采血浆站设置批准文件□2、设置单采血浆站的血液制品生产单位有关情况□3、资金来源或验资证明□4、业务用房的产权证明或使用证明□5、法定代表人及其主要负责人身份证明文件、专业履历□6、从业人员名单及资格证明□7、单采血浆站主要仪器设备□8、单采血浆站规章制度□9、其他其它需要说明的问题县（区）卫生行政部门意见县（区）卫生行政部门（盖章）年月日市卫生行政部门意见市卫生行政部门（盖章）年月日省卫生行政部门意见省卫生行政部门（盖章）年月日单采血浆站再次执业登记申请书机构名称申请日期广东省卫生厅制填

3、表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站（www.gdwst.gov.cn）上免费下载。机构名称申报单位地址法定代表人联系电话电话邮编传真联系人电子信箱申报单位保证书本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）年月日年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打

4、“√”）□1、原《单采血浆许可证》复印件□2、执业期间运行情况报告，包括原料血浆采集数量是否检验报告等□3、卫生行政部门监督检查的意见及整改情况等□4、其他其它需要说明的问题县（区）卫生行政部门意见县（区）卫生行政部门（盖章）年月日市卫生行政部门意见市卫生行政部门（盖章）年月日省卫生行政部门意见省卫生行政部门（盖章）年月日