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1、<咳嗽的诊断与治疗指南>解读咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,最易被临床医生所忽视,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不明而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽病因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽
2、的诊断和治疗指南》(草案),（中国实用内科杂志2006年7月）以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和病因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽的病因及诊治五、其他慢性咳嗽的病因及诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用镇咳药物一、咳嗽的分类和病因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽>8周。急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。亚急性咳嗽最常见病因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦
3、炎、哮喘等。慢性咳嗽慢性咳嗽病因较多,通常可分为2类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见病因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的比例为70%～95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查（一）、询问病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要意义,能缩小慢性咳嗽的
4、诊断范围,得出初步诊并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。（二）、相关辅助检查诱导痰检查最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸性粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（3～5％盐水7~15min）。
5、影像学检查X线胸片X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过支气管激发试验诊断CVA。纤维支气管镜(简称纤支镜)检查 可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。食管24hpH值监测能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,
6、获得反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以明确反流时相与咳嗽的关系。咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物（辣椒素）气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他检查嗜酸性粒细胞：增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定：有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。普通感冒的治疗:
7、以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第1代抗组胺药。(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。四、常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性
