深静脉血栓形成的诊断和治疗ppt课件

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1、深静脉血栓形成的诊断和治疗东阳市中医院史彩萍一概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post．thromboticsyndrome，PTS)，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。二病因病理和危险因素病因魏尔啸(Virchow)提出三大因素静脉壁损伤血流缓慢血液高凝状

2、态病理典型的血栓包括：头部—白血栓，颈部—混合血栓，尾部—红血栓白血栓由纤维素、白细胞和成层的血小板构成红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内混合血栓白血栓和红血栓的混合血栓的发展向主干静脉的近端和远端滋长蔓延纤维机化再管化破坏静脉瓣膜PTS血栓形成溶解血栓脱落或崩裂为栓子肺动脉栓塞血栓沿着静脉朝近端生长.血栓脱落肺栓塞血栓沿着静脉朝近端生长.危险因素危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。表1深静脉血栓形成的危险因素原发性因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸

3、血症抗心磷脂抗体阳性纤溶酶原激活物抑制剂过多凝血酶原20210A基因变异继发性因素髂静脉压迫综合征损伤、骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟妊娠、产后克罗恩病肾病综合征血液高凝(红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征)蛋白C缺乏V因子Leiden突变(活化蛋白c抵抗)纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能不全长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物静脉血栓栓塞症病史重症感染三临床表现和分型DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬

4、高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1—2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。疼痛：血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛。形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20％～50％。临床分型1、根据急性期血栓形成的解剖部位分型（1）、中央型：髂—股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝

5、、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。（2）、周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成（小腿肌肉静脉丛血栓？）。局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂—股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。局限于小腿深静脉的，特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）（3）、混合型：全下肢深静脉血栓形成。（肌肉静脉丛内均有血栓？）股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿：下肢DVT最严重的情况，由于髂股静

6、脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。2、根据临床病程演变分型（1）、闭塞型。疾病早期，下肢明显肿胀和疼痛，伴广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。（2）、部分再通型。病程中期，肢体肿胀、疼痛减轻，浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。（3）、再通型。病程后期下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。（4）、再发型。在已再通的深静脉腔内，再

7、次急性深静脉血栓形成。DVT的临床分期急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15—30d；慢性期：发病>30d；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。股青肿四诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。(一)辅助检查1．血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99％)，>500ug／L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2．多普勒超声检查：