急性冠脉综合征的诊断治疗

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1、急性冠状动脉综合征诊治进展山东省立医院商德亚急性冠状动脉综合征的病理生理急性冠状动脉综合征的病理生理斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶远端栓塞微梗死血管收缩内皮功能血管活性物质急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成外膜lipidcor

2、e脂核血栓不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.Circulation1995;92:657–71.斑块破裂血管栓塞栓子形成急性冠状动脉综合征的分型和危险分层急性冠脉综合征非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEMI)一条冠状动脉的一个分枝完全闭塞部分闭

3、塞尽快再灌注（PCI或TLx）ST段抬高型急性冠脉综合征(STEMI)胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征的新分型ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn不稳定性心绞痛(UA)不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛UA的高危病人心绞痛的类型和发

4、作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定UA的高危病人心脏射血分数<40%既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音)或血压下降心脏TnT(TnI)升高UA的高危病人高龄(>75岁)其它影响危险分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常

5、或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）ACS的危险分层（ESCTaskForce）劳力胸痛-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄>70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素-进行中的休息胸痛-血液动力学或者心律失常不稳定-反复缺血和-ST段压低1mm-深的T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危心电图便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义敏

6、感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍确定治疗方案（decisionmaking）积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大ACS肌钙蛋白的评价胸痛病人的筛查、甄别ST段抬高的ACS后期确定诊断再灌注和心肌梗死面积？非ST段抬高的ACS诊断标准或危险分层预后判断和治疗决策ACS肌钙蛋白的评价cTn是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险分层意义应结

7、合病史、临床表现、体检和心电图变化ACS的危险分层TIMI11BcTnISUBSTUDYResultsBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TIMIIIIB:TroponinIvs.42DayMortality0-<0.40.4-<1.01.0-<2.02.0-<5.05.0-<9.0>9.0012345678Deathby42Days(%)cTnIatBaseline(ng/ml)1.01.73.43.76.07.5RiskRatio6.27.83.53.91

8、.01.88311741481345067C2p<0.001Antmanetal.NEJM1996;335:1342-9.TroponinTIdent