谨防药物性肾损害（再版）课件

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1、谨防药物性肾损害肾内科彭立人北京朝阳医院首都医科大学附属9-19-'991药物所致肾损害（Drug-inducedrenalinjury）指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由不同药物（包括中药）所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病9-19-'992不同药物所致肾损害病变类型急性肾小管坏死急性间质性肾炎慢性间质性肾炎肾小管酸中毒肾小球疾病、ANCA相关小血管炎急、慢性肾衰竭等9-19-'993肾前性肾衰竭（ACE抑制剂、NSAID）肾小管坏死（除熟知的抗菌药、化疗药、造影剂、甘露醇等以外，近年来国内日益重视超过法

2、定剂量的含马兜铃酸类药物和利福平引起的ARF）肾乳头坏死（NSAID）急性间质肾炎是药物性肾损害的最常见临床—病理表现：约占病因不明的ARF的8～13%。其中药物所致急性间质性肾炎占73.7%。药物所致急性间质肾炎常与多种药物联合应用有关肾脏损害---临床-病理表现9-19-'994肾脏损害---临床-病理表现急进性肾小球肾炎，特别是小血管炎引起的RPGNⅢ型溶血性尿毒症（肿瘤化疗药物，如丝裂霉素C、顺铂等）肾内梗阻引起的ARF慢性间质—小管性肾炎（含马兜铃酸类药物、环孢素肾病等）9-19-'995肾损害发生机理直接细胞毒性机体对药物过敏反应-急性间质性肾炎尿

3、路堵塞局部缺血9-19-'996肾损害发生机理-直接细胞毒性肾脏血供丰富，使大量药物流入肾脏，肾毛细血管内皮细胞的表面积大，使肾组织与药物接触机会多，抗菌药物由肾小管分泌和再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远高于其他组织和器官，达到局部细胞中毒浓度，肾功能不全时主要经肾排泄的抗菌药物在体内蓄积，可加重肾毒性9-19-'997肾损害发生机理机体对药物过敏反应——急性间质性肾炎（AIN）药物作为抗原，激活免疫反应而影响肾脏药物作为抗原进入机体产生抗体，抗原抗体免疫复合物沉积在肾脏造成肾损害。药物可产生抗肾小管基膜抗体，它可直接损伤肾实质。容易引起过敏变态反应的药物

4、有青霉素类、磺胺类和抗结核药物等。影响全身或局部血液动力学而影响肾功能。对全身毒性作用而累及肾。9-19-'998如磺胺类等因易在肾小管或尿路中以结晶形式析出，或药物导致溶血，血红蛋白在肾小管内堵塞而引起急性肾衰肾损害发生机理-尿路堵塞9-19-'999肾损害发生机理-局部缺血有些抗菌药物可直接引起肾血管收缩，减少肾血流量，或可抑制局部前列腺素合成，引起肾乳头区及髓质血管的收缩而产生缺血性坏死9-19-'9910一、抗生素药物（一）氨基糖甙类：此类药物有直接肾毒性，这类药物98%—99%从肾小球滤过，并以原形从尿中排出，肾毒性的原因在于此类药物具有高度的内脏亲

5、和性，在肾皮质中浓度高，残留时间长以肾毒性大小排序新霉素〉丁胺卡那霉素〉庆大霉素〉妥布霉素〉阿齐卡星〉奈替米星〉链霉素9-19-'9911临床表现临床最早表现为尿浓缩功能减退及轻度蛋白尿、血尿，后期出现肾小球滤过率降低本药主要引起非少尿型急性肾功能衰竭，常伴有肾性失钾和失镁，可引起低钾血症和低镁血症。通常在用药数日即可有血肌酐增高，但大多数不严重，故易被忽视。个别也可呈重症少尿型急性肾衰，并需透析9-19-'9912（二）青霉素族：青霉素及其衍生物造成的肾损害，现认为是细胞介导的免疫反应，起主导作用，与过敏机制有关，与药物剂量无关主要造成肾间质水肿，细胞浸润，

6、部分患者发生急性过敏性血管炎及肾小球肾炎。青霉素类所致的急性过敏性间质性肾炎可表现为发热、皮疹、关节痛、肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿，血尿、有白细胞管型的脓尿9-19-'9913青霉素类具有肾毒性的药物阿莫西林、氨苄青霉素、新青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。羧苄青霉素、二甲氧苯青霉素、二氧萘青霉素，苯唑青霉素，青霉素G均可引起急性间质性肾炎，潜伏期可为2天至数周，典型者为2周其中以二甲氧苯青霉素所致者报告最多，青霉素G肾毒性较少9-19-'9914治疗及预后青霉素所致肾损害多数为可逆性，及时停药可望肾功能有所恢复。但再用药可复发，若发生急性肾衰则需作透析治疗及短期应用皮质醇9

7、-19-'9915（三）头孢菌素类：为临床上广泛使用的抗生素，多数品种主要经肾小管分泌或通过肾小球滤过排泄，肾毒性大小与细胞内浓度相关。一般毒性不大，但在原有肾功不全病人常可致肾损害，常累及近端肾小管，其肾毒性与剂量有关，使用大剂量、与强利尿剂或氨基糖苷类等合用，在失水或休克时使用可加重其肾毒性头孢菌素肾毒性：头孢拉定毒性中等，先锋必、菌必治、复达欣、头孢氨噻肟、头孢噻吩肾毒性小。另头孢克洛尚可引起小血管炎。9-19-'9916临床表现及预后临床可发现患者发热、皮疹、关节痛、急性过敏性间质性肾炎表现，肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿、血尿、有白细胞管型的脓尿，嗜酸性

8、粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿停止使用该药