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1、NSTE-ACS多支血管病变 靶血管的判定解放军总医院心内科陈韵岱教授NSTE-ACS的病理机制冠脉易损斑块斑块局部破裂血小板聚集及白色血栓形成血管腔间断或部分闭塞NSTE-ACS阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克高危低危侵入治疗保守治疗即刻（＜2.5h）PCI(IIa/B)早期（＜48h）PCI(I/A)PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂药物治疗早期非介入评估NSTE-ACS的治疗策略ESCPCIGuidelines
2、2005NSTE-ACS的治疗策略选择保守治疗PCI？有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率早期介入治疗的获益明显大于风险2007年ACC/AHA/SCAINSTE-ACS的PCI指南高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应
3、证2007年ACC/AHA/SCAI多支病变PCI尚存争论的问题先处理哪一支？完全血运重建还是非完全血运重建糖尿病患者如何选择与外科搭桥临床预后的比较如何长期应用的迟发再狭窄问题关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)首选外科PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI稳定先处理最复杂，难度大的病变完全血运重建，手术成功如失败，或杂合治疗CABG成功指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄
4、性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞LAD近段100％闭塞LCX无狭窄判断靶血管的充分条件患者病史心电图冠脉造影的病变特点超声心动图血管内影像学检查询问病史----初步判断是否有心肌梗死病史?哪个部位的心肌梗死?既往是否行PCI?哪个血管?是否有CABG史?桥血管类型?数量?心脏功能状况心电图----最简单、最常用的方法静息心电图ST-T动态变化心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变，根据冠脉血管供应的区域可以
5、推测NSTE-ACS的靶血管冠脉血管与心电图的对应LMLADLCXRCA左室大部I,avL,V1-6前壁/前间隔/心尖部/下侧壁高侧壁/左室隔面左室隔面/后间隔/右室V1-3,V4-6,V5-8I,avL,V8,II,III,avFII,III,avF→←→→→←←←冠脉造影的病变特点血栓病变狭窄程度斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果病例1:靶血管是RCA？LAD？RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85％，远端100％闭塞，LAD近段100％闭塞，LCX无狭窄。病史资
6、料中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制高血压、肾功能不全、肾移植病史无心肌梗死病史Cr2.55mg/dL，CK－MB正常心功能II级静息与发作比较心电图：II,III,avFST段压低0.1mV,T波倒置；V3-6T波低平入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛肾移植术后肾功能不全失代偿期肾性高血压关于靶血管的选择三支病变的NSTEACSPCI围手术期风险评估(Euroscore-risk/Syntaxscore-complexlesion)PCI依据病人临床情况不稳定先处理罪犯血管再评价其他病变分段PCI
7、完全血运重建，手术成功结果分析及处理原则UA靶血管：心电图－下壁－RCA造影同时提示LAD呈CTO改变处理：CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABGPCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制PCI－RCALAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI随访术后复查BUN31.8mg/dL,Cr1.76mg/dL，尿量正常胸闷缓解心功能：EF50%PCI一年后死于肾功能衰竭病例2LM末端
8、及LAD开口狭窄60％，D1开口90％狭窄，LAD中段D2分叉处70％狭窄，D2开口80％狭窄，LCX近段OM分叉后狭窄60％，RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环病史资料男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI，给予药物治疗，有活动后胸痛发作既往高血压、糖尿病病史心电图：II,III,avF,T波倒置；V2-6ST段压低0.05-0.1mVCK-MB正常，cTNI0.05ng/mL关于靶血管的选择三
